Los cálculos biliares se dividen en cálculos comunes y cálculos difíciles. Hoy aprenderemos principalmente cómo extraer los cálculos biliares difíciles.CPRE.
La "dificultad" de los cálculos difíciles se debe principalmente a su forma compleja, ubicación anormal, dificultad y riesgo de extracción. En comparación conCPREPara los tumores de las vías biliares, el riesgo es equivalente o incluso mayor. Cuando se presentan dificultades en la vida diariaCPREEn el trabajo, necesitamos dotar a nuestras mentes de conocimiento y dejar que nuestra mentalidad transforme nuestras habilidades para afrontar los desafíos.
01Clasificación etiológica de los "cálculos difíciles"
Los cálculos difíciles se pueden dividir en grupos de cálculos, grupos de anomalías anatómicas, grupos de enfermedades especiales y otros, según sus causas.
① Grupo de piedras
Los principales tipos incluyen cálculos biliares de gran tamaño, cálculos excesivos (cálculos impactados), cálculos intrahepáticos y cálculos impactados (complicados por AOSC). En todas estas situaciones, la extracción de los cálculos resulta difícil y se requiere una detección temprana.
La piedra es particularmente grande (diámetro >1,5 cm). La primera dificultad para retirarla radica en que no se puede extraer ni romper con las herramientas. La segunda dificultad es que, una vez extraída, tampoco se puede volver a extraer ni romper. En este caso, se necesita grava de emergencia.
• No se deben tomar a la ligera los cálculos excepcionalmente pequeños. Los cálculos particularmente pequeños pueden desplazarse fácilmente o llegar al hígado, y son difíciles de encontrar y cubrir, lo que dificulta su tratamiento mediante endoscopia.
·Para cálculos que obstruyen el conducto biliar común,CPRELa extracción de cálculos renales es un proceso muy largo y existe el riesgo de que queden atrapados. Generalmente, se requiere cirugía para extraerlos.
②Anomalías anatómicas
Las anomalías anatómicas incluyen la distorsión del conducto biliar, el síndrome de Mirrizi y anomalías estructurales en el segmento inferior y la salida del conducto biliar. Los divertículos peripapilares también son una anomalía anatómica frecuente.
·Después de la cirugía LC, la estructura del conducto biliar es anormal y el conducto biliar está torsionado. DuranteCPREDurante la operación, el alambre guía es "fácil de colocar pero no fácil de subir" (se cae accidentalmente después de haber subido), por lo que una vez colocado, debe mantenerse en su lugar para evitar que se prolapse y se salga del conducto biliar.
El síndrome de Mirrizz es una anomalía anatómica que a menudo pasa desapercibida. Caso clínico: Tras una colecistectomía laparoscópica, un paciente con cálculos en el conducto cístico comprimió el conducto biliar común, provocando el síndrome de Mirrizz. Los cálculos no pudieron extraerse mediante rayos X. Finalmente, el problema se resolvió tras el diagnóstico y la extracción bajo visión directa con eyeMAX.
·ParaCPREEn la extracción de cálculos biliares en pacientes gástricos tras una cirugía de bisfosfonatos, la clave reside en alcanzar el conducto biliar mediante el endoscopio. A veces, llegar al conducto biliar requiere tiempo (lo que exige mucha concentración) y, si la guía no se mantiene en buen estado, puede salirse fácilmente.
③Otras situaciones
La presencia de divertículo peripapilar junto con cálculos biliares es relativamente frecuente. La dificultad de la intervención reside en el riesgo de incisión y expansión del pezón. Este riesgo es mayor en los pezones situados dentro del divertículo, mientras que es menor en los pezones cercanos.
En este momento, también es necesario comprender el grado de expansión. El principio general de la expansión es minimizar el daño necesario para extraer los cálculos. Un menor daño implica menores riesgos. Actualmente, la expansión con balón (CRE) del pezón alrededor de los divertículos se utiliza generalmente para evitar la esfinterotomía endoscópica (EST).
Pacientes con enfermedades hematológicas, función cardiopulmonar que no pueden tolerarCPRE, o enfermedades de las articulaciones de la columna vertebral que no toleran la posición prona izquierda a largo plazo, se debe prestar atención y evaluar cuando se encuentren cálculos difíciles.
02La psicología de enfrentarse a "piedras difíciles"
Mentalidad errónea al enfrentarse a "obstáculos difíciles": codicia y éxito, imprudencia, desprecio preoperatorio, etc.
• Codicia y amor por los grandes logros
Cuando nos enfrentamos a cálculos biliares, especialmente a aquellos con múltiples cálculos, siempre deseamos eliminarlos todos. Esto es una especie de "avaricia" y un gran logro.
De hecho, es correcto tomar el producto completo y puro, pero tomarlo puro a toda costa es demasiado "ideal", lo cual es inseguro y acarreará muchas dificultades. En el caso de cálculos biliares múltiples, la decisión debe tomarse de forma integral según la situación del paciente. En casos especiales, la sonda solo debe colocarse o retirarse por partes.
Cuando resulta difícil extraer temporalmente cálculos biliares de gran tamaño, se puede considerar la disolución del stent. No fuerce la extracción de cálculos grandes ni se exponga a situaciones de riesgo.
·imprudente
Es decir, la operación a ciegas sin un análisis e investigación exhaustivos a menudo conduce al fracaso de la extracción de cálculos. Por lo tanto, los casos de cálculos en el conducto biliar deben examinarse completamente antes de la cirugía, evaluarse objetivamente (requiriendo la capacidad deCPRELos médicos deben interpretar las imágenes, tomar decisiones con cuidado y elaborar planes de emergencia para evitar la extracción inesperada de cálculos.
ElCPREEl plan de extracción de cálculos debe ser científico, objetivo, integral y capaz de resistir el análisis y la consideración. Debemos adherirnos al principio de maximizar el beneficio del paciente y no actuar de forma arbitraria.
·desprecio
Los cálculos pequeños en la parte inferior del conducto biliar pueden pasar desapercibidos fácilmente. Si estos cálculos presentan problemas estructurales en la parte inferior del conducto biliar y su salida, será muy difícil extraerlos.
CPREEl tratamiento de los cálculos biliares tiene muchas variables y altos riesgos. Es tan difícil y arriesgado como, o incluso más que,CPREtratamiento para tumores de las vías biliares. Por lo tanto, si no lo toma a la ligera, se dejará una vía de escape adecuada.
03Cómo tratar con "piedras difíciles"
Cuando se encuentren cálculos difíciles, se debe realizar una evaluación completa del paciente, se debe realizar una expansión suficiente, unacesta de recuperación de piedrasSe debe seleccionar un litotriptor y prepararlo, y se debe diseñar un plan prefabricado y un plan de tratamiento.
Como alternativa, antes de proceder, se deben evaluar las ventajas y desventajas en función del estado del paciente.
·Apertura de procesos
El tamaño de la abertura depende del estado del cálculo y del conducto biliar. Generalmente, se utiliza una incisión pequeña seguida de una dilatación mediana para ampliar la abertura. Durante la esfinterotomía endoscópica (EST), es necesario evitar una abertura externa grande y una interna pequeña.
Cuando no se tiene experiencia, es fácil hacer una incisión que parezca grande por fuera pero pequeña por dentro; es decir, el pezón se ve grande por fuera, pero no hay incisión por dentro. Esto provocará que la extracción del cálculo fracase.
Al realizar la incisión EST, se debe utilizar una incisión lenta y poco profunda para evitar la incisión en cremallera. La incisión debe ser tan rápida como cualquier otra. El bisturí no debe permanecer inmóvil durante la incisión para evitar la interferencia del pezón y causar pancreatitis.
·Evaluación del procesamiento de la sección inferior y exportación
Los cálculos en el conducto biliar común requieren la evaluación del segmento inferior y la salida del conducto. Es necesario evaluar ambas zonas. La combinación de ambas determina el riesgo y la dificultad de la incisión en el pezón.
Litotricia de emergencia
Los cálculos demasiado grandes y duros, así como aquellos que no se pueden desprender, deben tratarse con un litotriptor de emergencia.
Los cálculos de pigmento biliar se pueden fragmentar, y la mayoría de los cálculos de colesterol más duros también se pueden disolver de esta manera. Si el dispositivo no se puede liberar después de la extracción y el litotriptor no puede fragmentar los cálculos, se trata de una verdadera dificultad. En este caso, puede ser necesario utilizar eyeMAX para diagnosticar y tratar directamente los cálculos.
Nota: No utilice la litotricia en la sección inferior ni en la salida del conducto biliar común. No utilice el dispositivo de litotricia por completo durante el procedimiento, pero deje espacio para ello. La litotricia de emergencia es riesgosa. Durante la litotricia de emergencia, el eje final puede no coincidir con el eje del conducto biliar y la tensión puede ser excesiva, provocando una perforación.
• Stent para disolver cálculos
Si el cálculo es demasiado grande y difícil de extraer, se puede considerar la disolución del stent, es decir, la colocación de un stent de plástico. Espere a que el cálculo se reduzca antes de extraerlo; así, las probabilidades de éxito serán muy altas.
Cálculos intrahepáticos
Es preferible que los médicos jóvenes con poca experiencia no realicen tratamientos endoscópicos para cálculos biliares intrahepáticos. Dado que los cálculos en esta zona pueden ser difíciles de extraer o pueden extenderse a mayor profundidad e impedir la intervención, el procedimiento es muy peligroso y complejo.
• Cálculos en los conductos biliares combinados con divertículo peripapilar.
Es necesario evaluar el riesgo y las expectativas de la dilatación. El riesgo de perforación de la EST es relativamente alto, por lo que actualmente se suele optar por la dilatación con balón. El tamaño de la dilatación debe ser el justo para extraer el cálculo. El proceso debe ser lento y gradual, evitando cualquier dilatación brusca o repentina. Si se produce sangrado tras la dilatación, se requiere el tratamiento adecuado.
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Fecha de publicación: 26 de julio de 2024