Los cálculos biliares se dividen en comunes y difíciles. Hoy aprenderemos principalmente cómo eliminar los cálculos biliares difíciles de eliminar.CPRE.
La "dificultad" de los cálculos difíciles se debe principalmente a su forma compleja, ubicación anormal, dificultad y riesgo de extracción. En comparación con...CPREEn el caso de los tumores de las vías biliares, el riesgo es equivalente o incluso mayor. Al encontrar dificultades en la vida diaria...CPREEn el trabajo, necesitamos equipar nuestra mente con conocimientos y dejar que nuestra mentalidad transforme nuestras habilidades para afrontar los desafíos.
01Clasificación etiológica de los cálculos difíciles
Los cálculos difíciles se pueden dividir en grupos de cálculos, grupos de anomalías anatómicas, grupos de enfermedades especiales y otros según sus causas.
① Grupo de piedras
Las principales incluyen cálculos biliares de gran tamaño, cálculos excesivos (cálculos de impacto), cálculos intrahepáticos y cálculos impactados (complicados por AOSC). Todas estas son situaciones en las que es difícil extraer los cálculos y requieren una detección temprana.
El cálculo es particularmente grande (diámetro >1,5 cm). La primera dificultad para extraerlo es que no se puede extraer ni romper con los accesorios. La segunda dificultad es que no se puede extraer ni romper después de extraerlo. En este momento, se necesita grava de emergencia.
Los cálculos excepcionalmente pequeños no deben tomarse a la ligera. Estos cálculos pueden desplazarse o penetrar fácilmente en el hígado, y son difíciles de localizar y cubrir, lo que dificulta su tratamiento endoscópico.
·Para los cálculos llenos del conducto biliar común,CPRELa extracción de cálculos es demasiado lenta y es fácil que se incarce. Generalmente, se requiere cirugía para extraerlos.
②Anomalías anatómicas
Las anomalías anatómicas incluyen la distorsión de la vía biliar, el síndrome de Mirrizi y anomalías estructurales en el segmento inferior y la salida de la vía biliar. Los divertículos peripapilares también son una anomalía anatómica común.
Después de la cirugía de LC, la estructura del conducto biliar es anormal y este se encuentra torcido. DuranteCPREoperación, el alambre guía es "fácil de bajar pero no fácil de poner" (se cae accidentalmente después de finalmente subir), por lo que una vez que se coloca el alambre guía, debe sujetarse para evitar que el alambre guía se prolapse y caiga fuera del conducto biliar.
El síndrome de Mirizz es una anomalía anatómica que suele pasar desapercibida e ignorarse. Caso práctico: Tras una cirugía de LC, un paciente con cálculos en el conducto cístico comprimió el colédoco, lo que provocó el síndrome de Mirizz. Los cálculos no pudieron extraerse mediante observación radiológica. Finalmente, el problema se solucionó tras el diagnóstico y la extracción bajo visión directa con eyeMAX.
·ParaCPREPara la extracción de cálculos biliares en pacientes gástricos tras una cirugía Bi II, la clave es alcanzar el pezón a través del endoscopio. A veces, alcanzar el pezón lleva mucho tiempo (lo que requiere una mentalidad fuerte), y si la guía no se mantiene bien, puede salirse fácilmente.
③Otras situaciones
El divertículo peripapilar combinado con cálculos biliares es relativamente común. La dificultad de la operación en este momento radica en el riesgo de incisión y expansión del pezón. Este riesgo es mayor en los pezones dentro del divertículo, y menor en los pezones cercanos.
En este momento, también es necesario comprender el grado de expansión. El principio general de la expansión es minimizar el daño necesario para extraer los cálculos. Un daño menor implica menores riesgos. Actualmente, la expansión con balón (ERC) del pezón alrededor de los divertículos se utiliza generalmente para evitar la EST.
Pacientes con enfermedades hematológicas, función cardiopulmonar que no toleranCPRE, o enfermedades de las articulaciones espinales que no pueden tolerar la posición en decúbito prono izquierdo a largo plazo deben recibir atención y ser evaluados cuando se encuentren con cálculos difíciles.
02La psicología de enfrentarse a las “piedras difíciles”
Mentalidad equivocada ante las “piedras difíciles”: avaricia y éxito, imprudencia, desprecio preoperatorio, etc.
·Codicia y amor por los grandes logros.
Cuando nos enfrentamos a cálculos biliares, especialmente a los que tienen múltiples cálculos, siempre queremos eliminarlos todos. Esto es una especie de "codicia" y un gran éxito.
De hecho, es correcto tomar la solución completa y pura, pero tomar la solución pura a toda costa es demasiado ideal, lo cual es inseguro y traerá muchas dificultades. La presencia de cálculos biliares múltiples debe evaluarse exhaustivamente según la situación del paciente. En casos especiales, la sonda solo debe colocarse o retirarse por tandas.
Cuando los cálculos grandes de las vías biliares son difíciles de extraer temporalmente, se puede considerar la disolución del stent. No fuerce la extracción de cálculos grandes ni se ponga en una situación muy peligrosa.
·imprudente
Es decir, la cirugía a ciegas sin un análisis e investigación exhaustivos a menudo conduce al fracaso de la extracción de cálculos. Por lo tanto, los casos de cálculos en las vías biliares deben examinarse completamente antes de la cirugía y evaluarse objetivamente (lo que requiere la capacidad de...CPRELos médicos deben leer las imágenes, tomar decisiones cuidadosas y hacer planes de emergencia para prevenir la extracción inesperada de cálculos.
ElCPREEl plan de extracción de cálculos debe ser científico, objetivo, exhaustivo y capaz de resistir análisis y consideración. Debemos adherirnos al principio de maximizar el beneficio del paciente y no ser arbitrarios.
·desprecio
Los cálculos pequeños en la parte inferior del conducto biliar son fáciles de ignorar. Si presentan problemas estructurales en la parte inferior del conducto biliar y su salida, será muy difícil extraerlos.
CPREEl tratamiento de los cálculos biliares presenta muchas variables y altos riesgos. Es tan difícil y arriesgado como... o incluso más.CPRETratamiento de tumores de las vías biliares. Por lo tanto, si no se lo toma a la ligera, le dejará una vía de escape adecuada.
03Cómo lidiar con las "piedras difíciles"
En caso de encontrar cálculos difíciles, se debe realizar una evaluación integral del paciente, realizar una expansión suficiente,cesta de recuperación de piedrasSe debe seleccionar un litotriptor y prepararlo, y se debe diseñar un plan prefabricado y un plan de tratamiento.
Como alternativa, se deben evaluar los pros y los contras según la condición del paciente antes de continuar.
·Procesamiento de apertura
El tamaño de la abertura depende del estado del cálculo y del conducto biliar. Generalmente, se utiliza una incisión pequeña y una dilatación mediana para ampliar la abertura. Durante la EST, es necesario evitar una abertura grande en el exterior y pequeña en el interior.
Cuando no se tiene experiencia, es fácil hacer una incisión grande por fuera, pero pequeña por dentro; es decir, el pezón parece grande por fuera, pero no hay incisión por dentro. Esto hará que la extracción del cálculo fracase.
Al realizar una incisión EST, se debe utilizar un arco superficial y una incisión lenta para evitar una incisión en cremallera. La incisión debe ser tan rápida como cada incisión. El bisturí no debe permanecer inmóvil durante la incisión para evitar interferencias con el pezón y causar pancreatitis.
·Evaluación del procesamiento de la sección inferior y exportación
Los cálculos del colédoco requieren la evaluación del segmento inferior y la salida del colédoco. Se deben evaluar ambos sitios. La combinación de ambos determina el riesgo y la dificultad de la incisión del pezón.
·Litotricia de emergencia
Los cálculos muy grandes, duros o que no se pueden desprender deben tratarse con un litotriptor de urgencia.
Los cálculos de pigmento biliar se pueden fragmentar fácilmente, y la mayoría de los cálculos de colesterol más duros también se pueden resolver de esta manera. Si el dispositivo no se puede extraer después de la extracción y el litotriptor no puede fragmentar los cálculos, se presenta una verdadera dificultad. En ese caso, podría ser necesario eyeMAX para diagnosticar y tratar directamente los cálculos.
Nota: No utilice litotricia en la sección inferior ni en la salida del conducto biliar común. No utilice la litotricia completa durante la litotricia, sino que deje espacio suficiente. La litotricia de emergencia es riesgosa. Durante la litotricia de emergencia, el eje terminal puede no coincidir con el eje del conducto biliar y la tensión puede ser demasiado grande como para causar una perforación.
·Piedra que disuelve el stent
Si el cálculo es demasiado grande y difícil de extraer, se puede considerar la disolución del stent, es decir, la colocación de un stent de plástico. Espere a que el cálculo se reduzca antes de extraerlo; así, la probabilidad de éxito será muy alta.
·Cálculos intrahepáticos
Es mejor que los médicos jóvenes con poca experiencia no realicen tratamientos endoscópicos de cálculos biliares intrahepáticos. Dado que los cálculos en esta zona podrían no ser retenidos o podrían extenderse más profundamente e impedir una operación posterior, el camino es muy peligroso y estrecho.
·Cálculos del conducto biliar combinados con divertículo peripapilar
Es necesario evaluar el riesgo y la expectativa de expansión. El riesgo de perforación del EST es relativamente alto, por lo que actualmente se opta por el método de expansión con balón. El tamaño de la expansión debe ser suficiente para extraer el cálculo. El proceso de expansión debe ser lento y gradual, y no se permite una expansión violenta ni excesiva. La jeringa se expande libremente. Si hay sangrado después de la dilatación, se requiere el tratamiento adecuado.
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Hora de publicación: 26 de julio de 2024