Los cálculos biliares se dividen en cálculos comunes y cálculos difíciles. Hoy aprenderemos principalmente cómo extraer los cálculos biliares difíciles.CPRE.
La "dificultad" de los cálculos difíciles se debe principalmente a su forma compleja, ubicación anómala, dificultad y riesgo de extracción. En comparación conCPREPara los tumores de las vías biliares, el riesgo es equivalente o incluso mayor. Al experimentar dificultades en las actividades diariasCPREPara trabajar, necesitamos dotar a nuestras mentes de conocimiento y dejar que nuestra mentalidad transforme nuestras habilidades para afrontar los desafíos.
01Clasificación etiológica de "cálculos difíciles"
Los cálculos difíciles se pueden dividir en grupos de cálculos, grupos de anomalías anatómicas, grupos de enfermedades especiales y otros, según sus causas.
① Grupo de piedra
Entre los principales se incluyen cálculos biliares de gran tamaño, cálculos excesivos (cálculos impactados), cálculos intrahepáticos y cálculos impactados (complicados por colangitis esclerosante aguda). En todos estos casos, la extracción de los cálculos resulta difícil y requiere una detección precoz.
La piedra es particularmente grande (diámetro >1,5 cm). La primera dificultad para retirarla radica en que no se puede extraer ni romper con los accesorios. La segunda dificultad es que, incluso después de extraerla, sigue sin poderse extraer ni romper. Se necesita grava de emergencia.
Los cálculos excepcionalmente pequeños no deben subestimarse. Los cálculos particularmente pequeños pueden desplazarse fácilmente o llegar al hígado, y son difíciles de localizar y cubrir, lo que dificulta su tratamiento endoscópico.
·En el caso de cálculos que llenan el conducto biliar común,CPRELa extracción de cálculos renales es un proceso muy prolongado y existe el riesgo de que se acumulen. Generalmente, se requiere cirugía para extraerlos.
2. Anomalías anatómicas
Las anomalías anatómicas incluyen distorsión del conducto biliar, síndrome de Mirrizi y anomalías estructurales en el segmento inferior y la salida del conducto biliar. Los divertículos peripapilares también son una anomalía anatómica frecuente.
Tras la cirugía de colecistectomía laparoscópica, la estructura del conducto biliar es anormal y el conducto biliar se encuentra tortuoso.CPREDurante la operación, el alambre guía es "fácil de colocar pero no fácil de poner" (se cae accidentalmente después de haberlo colocado finalmente), por lo que una vez colocado, debe sujetarse para evitar que se prolapse y caiga fuera del conducto biliar.
El síndrome de Mirizz es una anomalía anatómica que suele pasar desapercibida. Caso clínico: Tras una colecistectomía laparoscópica, un paciente con cálculos en el conducto cístico comprimió el colédoco, provocando el síndrome de Mirizz. No fue posible extraer los cálculos mediante radiografía. Finalmente, el problema se resolvió tras el diagnóstico y la extracción bajo visión directa con eyeMAX.
·ParaCPREEn la extracción de cálculos biliares en pacientes gástricos tras cirugía Bi II, la clave reside en alcanzar el colédoco a través del endoscopio. En ocasiones, alcanzar el colédoco requiere tiempo (y mucha paciencia), y si la guía no se maneja correctamente, puede salirse fácilmente.
③Otras situaciones
La presencia de un divertículo peripapilar asociado a cálculos biliares es relativamente frecuente. La dificultad quirúrgica en estos casos radica en el riesgo de lesión y distensión del pezón. Este riesgo es mayor en los pezones ubicados dentro del divertículo, mientras que es menor en los pezones cercanos al mismo.
En este momento, también es necesario comprender el grado de expansión. El principio general de la expansión es minimizar el daño necesario para extraer los cálculos. Un menor daño implica menores riesgos. Actualmente, la expansión con balón (CRE) del pezón alrededor de los divertículos se utiliza generalmente para evitar la esfinterotomía endoscópica (EE).
Pacientes con enfermedades hematológicas o con función cardiopulmonar que no pueden tolerarCPRELos pacientes con enfermedades de las articulaciones de la columna vertebral que no toleran la posición prona izquierda prolongada deben ser evaluados y recibir atención especial al tratar cálculos difíciles.
02La psicología de afrontar "piedras difíciles"
Mentalidad errónea al enfrentarse a "piedras difíciles": codicia y éxito, imprudencia, desprecio preoperatorio, etc.
Codicia y amor por los grandes logros
Cuando nos enfrentamos a cálculos biliares, especialmente si son múltiples, siempre queremos eliminarlos todos. Esto es una especie de "ambición" y un gran logro.
De hecho, es correcto extraer la coledocoliosis completa y pura, pero optar por la pureza a toda costa es demasiado idealista, lo cual es peligroso y acarreará numerosas complicaciones. El tratamiento de múltiples cálculos biliares debe evaluarse de forma integral, considerando la situación del paciente. En casos especiales, la colocación o extracción del tubo biliar debe realizarse de forma escalonada.
Cuando resulta difícil extraer temporalmente cálculos biliares de gran tamaño, se puede considerar la disolución del stent. No fuerce la extracción de los cálculos grandes, ya que podría poner en riesgo su salud.
·imprudente
Es decir, operar a ciegas, sin un análisis e investigación exhaustivos, suele resultar en el fracaso de la extracción de cálculos. Por lo tanto, los casos de cálculos biliares deben examinarse completamente antes de la cirugía y evaluarse objetivamente (lo que requiere la capacidad de...).CPRELos médicos deben leer las imágenes), tomar decisiones con cuidado y elaborar planes de emergencia para evitar la extracción inesperada de cálculos.
ElCPREEl plan de extracción de cálculos debe ser científico, objetivo, integral y capaz de resistir el análisis y la consideración. Debemos atenernos al principio de maximizar el beneficio para el paciente y no actuar arbitrariamente.
·desprecio
Los cálculos pequeños en la parte inferior del conducto biliar suelen pasar desapercibidos. Si estos cálculos encuentran problemas estructurales en dicha parte del conducto y en su desembocadura, su extracción resultará muy difícil.
CPREEl tratamiento de los cálculos biliares presenta muchas variables y riesgos elevados. Es tan difícil y arriesgado como, o incluso más que,CPRETratamiento para tumores de las vías biliares. Por lo tanto, si no lo toma a la ligera, se dejará una vía de escape adecuada.
03Cómo lidiar con las "piedras difíciles"
Ante cálculos difíciles, se debe realizar una evaluación exhaustiva del paciente, una expansión suficiente ycesta para recoger piedrasSe debe seleccionar y preparar un litotriptor, y se debe diseñar un plan prefabricado y un plan de tratamiento.
Como alternativa, se deben evaluar las ventajas y desventajas en función del estado del paciente antes de proceder.
·Procesamiento de apertura
El tamaño de la incisión depende del estado del cálculo y del conducto biliar. Generalmente, se realiza una pequeña incisión seguida de una dilatación mediana para ampliar la abertura. Durante la esfinterotomía endoscópica (EE), es necesario evitar una abertura externa demasiado grande y una interna demasiado pequeña.
Cuando no se tiene experiencia, es fácil hacer una incisión que parezca grande por fuera pero pequeña por dentro; es decir, el pezón se ve grande por fuera, pero no hay incisión en el interior. Esto provocará que la extracción del cálculo fracase.
Al realizar la incisión para la esfinterotomía endoscópica (EE), se debe utilizar una técnica de incisión lenta y poco profunda para evitar la formación de una cremallera. La incisión debe ser lo más rápida posible. El bisturí no debe permanecer inmóvil durante la incisión para evitar la interferencia con el pezón y causar pancreatitis.
·Evaluación del procesamiento de la sección inferior y exportación
La presencia de cálculos en el conducto colédoco requiere la evaluación del segmento inferior y la salida del conducto. Ambos sitios deben evaluarse. La combinación de ambos determina el riesgo y la dificultad de la incisión en el pezón.
·Litotricia de emergencia
Los cálculos demasiado grandes y duros y los cálculos que no se pueden extraer mediante desprendimiento de piel deben tratarse con un litotriptor de emergencia (litotriptor de emergencia).
Los cálculos de pigmento biliar se pueden fragmentar fácilmente, y la mayoría de los cálculos de colesterol más duros también se pueden disolver de esta manera. Si el dispositivo no se puede liberar tras la extracción y el litotriptor no logra fragmentar los cálculos, se presenta una verdadera dificultad. En este caso, puede ser necesario recurrir a eyeMAX para diagnosticar y tratar los cálculos directamente.
Nota: No utilice la litotricia en la sección inferior ni en la salida del conducto colédoco. No utilice el litotriptor al máximo durante la litotricia; deje espacio para ello. La litotricia de emergencia conlleva riesgos. Durante la litotricia de emergencia, el eje final puede no coincidir con el eje del conducto biliar y la tensión puede ser excesiva, provocando una perforación.
·Stent para disolver cálculos
Si el cálculo es demasiado grande y difícil de extraer, se puede considerar la disolución del stent, es decir, la colocación de un stent de plástico. Espere a que el cálculo se reduzca antes de extraerlo; así, la probabilidad de éxito será muy alta.
·Cálculos intrahepáticos
Es preferible que los médicos jóvenes con poca experiencia no realicen tratamientos endoscópicos de cálculos biliares intrahepáticos. Dado que los cálculos en esta zona pueden no ser extraíbles o pueden estar más profundos e impedir una intervención posterior, el procedimiento es muy arriesgado y complejo.
·Cálculos en el conducto biliar combinados con divertículo peripapilar
Es necesario evaluar el riesgo y las expectativas de la dilatación. El riesgo de perforación por esfinterotomía endoscópica (EE) es relativamente alto, por lo que actualmente se opta principalmente por la dilatación con balón. El tamaño de la dilatación debe ser el justo para extraer el cálculo. El proceso debe ser lento y gradual, evitando dilataciones bruscas o excesivas. La dilatación con jeringa se realiza a voluntad. Si se produce sangrado tras la dilatación, se requiere el tratamiento adecuado.
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Fecha de publicación: 26 de julio de 2024