Introducción
Los principales síntomas de las hemorroides son sangre en las heces, dolor anal, caídas y picazón, entre otros, lo cual afecta significativamente la calidad de vida. En casos graves, puede causar hemorroides encarceladas y anemia crónica causada por sangre en las heces. Actualmente, el tratamiento conservador se basa principalmente en medicamentos, y en casos graves se requiere tratamiento quirúrgico.
El tratamiento endoscópico es un método de tratamiento recientemente desarrollado, más adecuado para hospitales de base. Hoy lo resumiremos y analizaremos.
1. Diagnóstico clínico, anatomía y tratamiento previo de las hemorroides.
Diagnóstico de las hemorroides
El diagnóstico de hemorroides se basa principalmente en la historia clínica, la inspección, el tacto rectal y la colonoscopia. En cuanto a la historia clínica, es necesario comprender el dolor anal, la sangre en las heces, la secreción hemorroidal y su reaparición, etc. La inspección comprende principalmente la apariencia de las hemorroides, la presencia de fístula anal o inflamación perianal, etc., y el tacto rectal permite comprender la estrechez del ano y la presencia de induración. La colonoscopia permite detectar otras enfermedades, como tumores, colitis ulcerosa, etc., que causan sangrado. Clasificación y gradación de las hemorroides.
Hay tres tipos de hemorroides: hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides mixtas.
Hemorroides: internas, externas y mixtas
Las hemorroides se clasifican en grados I, II, III y IV. Se clasifican según la congestión, la secreción hemorroidal y el retorno.
Las indicaciones para el tratamiento endoscópico son las hemorroides internas de grado I, II y III, mientras que las hemorroides internas de grado IV, las hemorroides externas y las hemorroides mixtas están contraindicadas. La línea divisoria entre el tratamiento endoscópico y la endoscopia es la línea dentada.
Anatomía de las hemorroides
La línea anal, la línea dentada, la almohadilla anal y las hemorroides son conceptos con los que los endoscopistas deben estar familiarizados. La identificación endoscópica requiere cierta experiencia. La línea dentada es la unión del epitelio escamoso anal y el epitelio columnar, y la zona de transición entre la línea anal y la línea dentada está cubierta por el epitelio columnar, pero no está inervada por el cuerpo. Por lo tanto, el tratamiento endoscópico se basa en la línea dentada. El tratamiento endoscópico puede realizarse dentro de la línea dentada, pero no fuera de ella.
Figura 1.Vista frontal de la línea dentada bajo el endoscopio. La flecha amarilla señala la línea dentada anular serrada, la flecha blanca la columna anal y su red vascular longitudinal, y la flecha roja la válvula anal.
1A:imagen de luz blanca;1B:Imágenes de luz de banda estrecha
Figura 2Observación del colgajo anal (flecha roja) y del extremo inferior de la columna anal (flecha blanca) a lo largo del microscopio.
Figura 3Observación de la papila anal a lo largo del microscopio (flecha amarilla)
Figura 4.La línea anal y la línea dentada se observaron mediante endoscopia inversa. La flecha amarilla señala la línea dentada y la flecha negra, la línea anal.
Los conceptos de papila anal y columna anal son ampliamente utilizados en la cirugía anorrectal y no se repetirán aquí.
El tratamiento clásico de las hemorroides:Existen principalmente tratamientos conservadores y quirúrgicos. El tratamiento conservador incluye la aplicación de medicamentos perianales y baños de asiento, mientras que los procedimientos quirúrgicos incluyen principalmente la hemorroidectomía y la escisión con grapas (HPP). Dado que el tratamiento quirúrgico es más clásico, el efecto es relativamente estable y el riesgo es bajo, el paciente requiere hospitalización de 3 a 5 días.
2. Tratamiento endoscópico de hemorroides internas
La diferencia entre el tratamiento endoscópico de las hemorroides internas y el tratamiento EGV:
El objetivo del tratamiento endoscópico de las varices esofagogástricas son los vasos sanguíneos varicosos, mientras que el objetivo del tratamiento de las hemorroides internas no son los vasos sanguíneos simples, sino las hemorroides compuestas de vasos sanguíneos y tejido conectivo. El tratamiento de las hemorroides consiste en aliviar los síntomas, elevar la almohadilla anal que desciende y evitar complicaciones como la estenosis anal causada por la desaparición de las hemorroides (el principio de "eliminar todo" es propenso a la estenosis anal).
Objetivo del tratamiento endoscópico: aliviar o eliminar los síntomas, no eliminar las hemorroides.
El tratamiento endoscópico incluyeescleroterapiayligadura de banda.
Para el diagnóstico y tratamiento de las hemorroides internas, se utiliza la colonoscopia para su examen y se recomienda la gastroscopia para su tratamiento. Además, según la situación de cada hospital, se puede optar por tratamiento ambulatorio o con hospitalización.
①Escleroterapia (asistida por un capuchón transparente)
El agente esclerosante es la inyección de alcohol laurílico, y también se puede utilizar la inyección de alcohol laurílico en espuma. Es necesario también utilizar la inyección submucosa de azul de metileno como agente faltante para comprender la dirección del flujo y la cobertura del agente esclerosante.
El propósito del capuchón transparente es ampliar el campo de visión. La aguja de inyección puede seleccionarse entre las agujas comunes para inyección en la mucosa. Generalmente, la longitud de la aguja es de 6 mm. Los médicos con poca experiencia deben evitar el uso de agujas largas para inyecciones, ya que estas son propensas a inyecciones ectópicas y profundas, y pueden provocar abscesos e inflamación perianal.
El punto de inyección se selecciona por encima de la línea dentada del lado oral, y la aguja se coloca en la base de la hemorroide a tratar. La aguja se inserta a 30°-40° bajo visión directa (frontal o trasera) del endoscopio, y se inserta profundamente en la base de la hemorroide. Forme un bulto endurecido en la base de la hemorroide, retire la aguja mientras inyecta, aproximadamente 0,5-2 ml, y detenga la inyección hasta que la hemorroide se agrande y blanquee. Una vez finalizada la inyección, observe si hay sangrado en el lugar de la inyección.
La escleroterapia endoscópica incluye la inyección en espejo frontal y la inyección en espejo invertido. Generalmente, la inyección en espejo invertido es el método principal.
② Tratamiento con vendaje
Generalmente, se utiliza un dispositivo de ligadura multianillo, con un máximo de siete anillos. La ligadura se realiza de 1 a 3 cm por encima de la línea dentada y suele iniciarse cerca de la línea anal. Puede ser vascular, mucosa o combinada. La ligadura en espejo invertido es el método principal, generalmente de 1 a 2 veces, con un intervalo de aproximadamente un mes.
Tratamiento perioperatorio: No se requiere ayuno tras la operación, mantener heces blandas y evitar estar sentado durante períodos prolongados y realizar trabajos físicos intensos. No se requiere el uso sistemático de antibióticos.
3. La situación actual y los problemas existentes en los hospitales de base
Anteriormente, el principal tratamiento para las hemorroides se realizaba en la zona anorrectal. El tratamiento sistémico en esta zona incluye medicación conservadora, inyecciones de escleroterapia y tratamiento quirúrgico.
Los endoscopistas gastrointestinales tienen poca experiencia en la identificación de la anatomía perianal mediante endoscopia, y las indicaciones para el tratamiento endoscópico son limitadas (solo se pueden tratar las hemorroides internas). Además, se requiere cirugía para lograr una recuperación completa, lo cual se ha convertido en un punto difícil en el desarrollo del proyecto.
En teoría, el tratamiento endoscópico de las hemorroides internas es especialmente adecuado para los hospitales primarios, pero en la práctica no lo es tanto como se imagina.
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Hora de publicación: 11 de julio de 2022