Introducción
Los principales síntomas de las hemorroides son sangre en las heces, dolor anal, picazón y sensación de ardor, entre otros, lo que afecta significativamente la calidad de vida. En casos graves, pueden causar hemorroides incarceradas y anemia crónica debido a la presencia de sangre en las heces. Actualmente, el tratamiento conservador se basa principalmente en medicamentos, y la cirugía solo es necesaria en casos graves.
El tratamiento endoscópico es un método terapéutico de reciente desarrollo, especialmente adecuado para hospitales de atención primaria. Hoy, lo resumiremos y analizaremos.
1. Diagnóstico clínico, anatomía y tratamiento previo de las hemorroides
Diagnóstico de hemorroides
El diagnóstico de hemorroides se basa principalmente en la historia clínica, la exploración física, el tacto rectal y la colonoscopia. En la historia clínica, es necesario recabar información sobre dolor anal, sangre en las heces, secreción hemorroidal y recidiva, entre otros síntomas. La exploración física se centra en evaluar el aspecto de las hemorroides, la presencia de fístulas anales o inflamación perianal, etc. El tacto rectal permite valorar la estrechez del ano y la presencia de induración. Durante la colonoscopia, es importante descartar otras enfermedades que puedan causar sangrado, como tumores o colitis ulcerosa. Clasificación y estadificación de las hemorroides.
Existen tres tipos de hemorroides: internas, externas y mixtas.
Hemorroides: internas, externas y mixtas
Las hemorroides se pueden clasificar en grados I, II, III y IV. La clasificación se basa en la congestión, la secreción hemorroidal y la recurrencia.
Las indicaciones para el tratamiento endoscópico son las hemorroides internas de grado I, II y III, mientras que las hemorroides internas de grado IV, las hemorroides externas y las hemorroides mixtas constituyen contraindicaciones para dicho tratamiento. La línea dentada sirve de límite entre los tratamientos endoscópicos.
Anatomía de las hemorroides
La línea anal, la línea dentada, la almohadilla anal y las hemorroides son conceptos que los endoscopistas deben conocer. Su identificación endoscópica requiere cierta experiencia. La línea dentada es la unión del epitelio escamoso anal y el epitelio cilíndrico; la zona de transición entre la línea anal y la línea dentada está cubierta por epitelio cilíndrico, pero carece de inervación. Por lo tanto, el tratamiento endoscópico se basa en la línea dentada. El tratamiento endoscópico solo puede realizarse dentro de la línea dentada y no fuera de ella.
Figura 1.Vista frontal de la línea dentada bajo el endoscopio. La flecha amarilla señala la línea dentada anular serrada, la flecha blanca señala la columna anal y su red vascular longitudinal, y la flecha roja señala la válvula anal.
1A:imagen de luz blanca;1B:Imágenes de luz de banda estrecha
Figura 2Observación del colgajo anal (flecha roja) y del extremo inferior de la columna anal (flecha blanca) a lo largo del microscopio.
Figura 3Observación de la papila anal al microscopio (flecha amarilla)
Figura 4.Mediante endoscopia inversa se observaron la línea anal y la línea dentada. La flecha amarilla señala la línea dentada y la flecha negra, la línea anal.
Los conceptos de papila anal y columna anal se utilizan ampliamente en cirugía anorrectal y no se repetirán aquí.
El tratamiento clásico de las hemorroides:Existen principalmente tratamientos conservadores y quirúrgicos. El tratamiento conservador incluye la aplicación perianal de medicamentos y baños de asiento, mientras que los procedimientos quirúrgicos incluyen principalmente la hemorroidectomía y la resección con grapas (PPH). Debido a que el tratamiento quirúrgico es más tradicional, su efecto es relativamente estable y el riesgo es menor; el paciente requiere hospitalización de 3 a 5 días.
2. Tratamiento endoscópico de las hemorroides internas
Diferencias entre el tratamiento endoscópico de las hemorroides internas y el tratamiento EGV:
El objetivo del tratamiento endoscópico de las varices esofagogástricas son los vasos sanguíneos varicosos, mientras que el tratamiento de las hemorroides internas no se centra únicamente en los vasos sanguíneos, sino en las hemorroides, compuestas por vasos sanguíneos y tejido conectivo. El tratamiento de las hemorroides busca aliviar los síntomas, elevar la almohadilla anal que desciende y prevenir complicaciones como la estenosis anal causada por la desaparición de las hemorroides (el principio de "eliminar todo" puede provocar estenosis anal).
Objetivo del tratamiento endoscópico: Aliviar o eliminar los síntomas, no eliminar las hemorroides.
El tratamiento endoscópico incluyeescleroterapiayLigadura con banda.
Para el diagnóstico y tratamiento de las hemorroides internas, se utiliza la colonoscopia para la exploración y se recomienda la gastroscopia para el tratamiento. Además, según las condiciones de cada hospital, se puede optar por el tratamiento ambulatorio o la hospitalización.
①Escleroterapia (con ayuda de un gorro transparente)
El agente esclerosante es la inyección de alcohol laurílico, aunque también puede utilizarse la inyección de alcohol laurílico en espuma. Asimismo, es necesario realizar una inyección submucosa de azul de metileno como agente de contraste para determinar la dirección del flujo y la cobertura del agente esclerosante.
La función del capuchón transparente es ampliar el campo de visión. La aguja de inyección puede ser de uso común para inyecciones mucosas. Generalmente, la longitud de la aguja es de 6 mm. Los médicos con poca experiencia deben evitar el uso de agujas largas, ya que aumentan el riesgo de inyecciones ectópicas y profundas, lo que puede provocar abscesos e inflamación perianal.
El punto de inyección se selecciona por encima del borde oral de la línea dentada, y la aguja se coloca en la base de la hemorroide. Se inserta la aguja con un ángulo de 30° a 40° bajo visión directa (frontal o posterior) del endoscopio, hasta alcanzar la base de la hemorroide. Se forma un bulto endurecido en la base de la hemorroide y, mientras se inyecta, se retira la aguja, aproximadamente de 0,5 a 2 ml. Se detiene la inyección cuando la hemorroide se hincha y adquiere un color blanquecino. Tras la inyección, se observa si hay sangrado en el punto de punción.
La escleroterapia endoscópica incluye la inyección en espejo frontal y la inyección en espejo invertido. Generalmente, la inyección en espejo invertido es el método principal.
② tratamiento con vendaje
Generalmente se utiliza un dispositivo de ligadura multianillo, con un máximo de siete anillos. La ligadura se realiza de 1 a 3 cm por encima de la línea dentada, comenzando normalmente cerca de la línea anal. Puede ser ligadura vascular, mucosa o combinada. La ligadura en espejo invertido es el método principal, generalmente realizada de una a dos veces, con un intervalo de aproximadamente un mes.
Tratamiento perioperatorio: no se requiere ayuno después de la operación; se recomienda mantener una evacuación intestinal suave y evitar estar sentado durante periodos prolongados y realizar esfuerzos físicos intensos. No se requiere el uso rutinario de antibióticos.
3. La situación actual y los problemas existentes en los hospitales de base
Antiguamente, el tratamiento de las hemorroides se realizaba principalmente en el servicio de cirugía anorrectal. El tratamiento sistémico en este servicio incluía medicación conservadora, escleroterapia mediante inyección y cirugía.
Los endoscopistas gastrointestinales no tienen mucha experiencia en la identificación de la anatomía perianal mediante endoscopia, y las indicaciones para el tratamiento endoscópico son limitadas (solo se pueden tratar las hemorroides internas). Además, se requiere cirugía para una recuperación completa, lo cual ha supuesto un obstáculo en el desarrollo del proyecto.
En teoría, el tratamiento endoscópico de las hemorroides internas es particularmente adecuado para hospitales de atención primaria, pero en la práctica, no lo es tanto como se imagina.
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Fecha de publicación: 11 de julio de 2022