Introducción
Los principales síntomas de las hemorroides son sangre en las heces, dolor anal, caídas y picazón, entre otros, que afectan significativamente la calidad de vida. En casos graves, pueden provocar hemorroides incarceradas y anemia crónica causada por la presencia de sangre en las heces. Actualmente, el tratamiento conservador se basa principalmente en medicamentos, y la cirugía es necesaria en casos severos.
El tratamiento endoscópico es un método terapéutico de reciente desarrollo, más adecuado para hospitales de atención primaria. Hoy, haremos un resumen y una clasificación de los aspectos más relevantes.
1. Diagnóstico clínico, anatomía y tratamiento previo de las hemorroides.
Diagnóstico de hemorroides
El diagnóstico de las hemorroides se basa principalmente en la historia clínica, la exploración física, el tacto rectal y la colonoscopia. En cuanto a la historia clínica, es necesario comprender el dolor anal, la presencia de sangre en las heces, la secreción y la reaparición de las hemorroides, etc. La exploración física permite comprender principalmente el aspecto de las hemorroides, la presencia de fístula anal o inflamación perianal, etc., y el tacto rectal permite comprender la estrechez del ano y la presencia de induración. La colonoscopia permite descartar otras enfermedades como tumores, colitis ulcerosa, etc., que causan sangrado. Clasificación y grado de las hemorroides
Existen tres tipos de hemorroides: hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides mixtas.
Hemorroides: internas, externas y mixtas
Las hemorroides se pueden clasificar en grados I, II, III y IV. La clasificación se basa en la congestión, la secreción y el retorno de las hemorroides.
Las indicaciones para el tratamiento endoscópico son las hemorroides internas de grado I, II y III, mientras que las hemorroides internas de grado IV, las hemorroides externas y las hemorroides mixtas constituyen contraindicaciones para dicho tratamiento. La línea divisoria para el tratamiento endoscópico es la línea dentada.
Anatomía de las hemorroides
La línea anal, la línea dentada, la almohadilla anal y las hemorroides son conceptos con los que los endoscopistas deben estar familiarizados. Su identificación endoscópica requiere cierta experiencia. La línea dentada es la unión del epitelio escamoso anal y el epitelio columnar, y la zona de transición entre la línea anal y la línea dentada está cubierta por el epitelio columnar, pero carece de inervación. Por lo tanto, el tratamiento endoscópico se basa en la línea dentada. El tratamiento endoscópico puede realizarse dentro de la línea dentada, pero no fuera de ella.
Figura 1.Vista frontal de la línea dentada bajo el endoscopio. La flecha amarilla señala la línea dentada anular serrada, la flecha blanca señala la columna anal y su red vascular longitudinal, y la flecha roja señala la válvula anal.
1A:imagen de luz blanca;1B:Imágenes de luz de banda estrecha
Figura 2Observación del colgajo anal (flecha roja) y del extremo inferior de la columna anal (flecha blanca) a lo largo del microscopio.
Figura 3Observación de la papila anal a lo largo del microscopio (flecha amarilla).
Figura 4.La línea anal y la línea dentada se observaron mediante endoscopia inversa. La flecha amarilla señala la línea dentada y la flecha negra señala la línea anal.
Los conceptos de papila anal y columna anal se utilizan ampliamente en cirugía anorrectal y no se repetirán aquí.
El tratamiento clásico de las hemorroides:Existen principalmente tratamientos conservadores y quirúrgicos. El tratamiento conservador incluye la aplicación de medicamentos perianales y baños de asiento, mientras que los procedimientos quirúrgicos incluyen principalmente la hemorroidectomía y la escisión con grapas (PPH). Dado que el tratamiento quirúrgico es más convencional, su efecto es relativamente estable y el riesgo es menor, el paciente requiere hospitalización de 3 a 5 días.
2. Tratamiento endoscópico de las hemorroides internas
La diferencia entre el tratamiento endoscópico de las hemorroides internas y el tratamiento EGV:
El objetivo del tratamiento endoscópico de las varices esofagogástricas son los vasos sanguíneos varicosos, mientras que el objetivo del tratamiento de las hemorroides internas no son los vasos sanguíneos simples, sino las hemorroides compuestas por vasos sanguíneos y tejido conectivo. El tratamiento de las hemorroides consiste en aliviar los síntomas, elevar la almohadilla anal que desciende y evitar complicaciones como la estenosis anal causada por la desaparición de las hemorroides (el principio de "eliminar todo" es propenso a la estenosis anal).
Objetivo del tratamiento endoscópico: Aliviar o eliminar los síntomas, no eliminar las hemorroides.
El tratamiento endoscópico incluyeescleroterapiayligadura con banda.
Para el diagnóstico y tratamiento de las hemorroides internas, se utiliza la colonoscopia para la exploración y se recomienda la gastroscopia para el tratamiento. Además, según las necesidades de cada hospital, se puede optar por el tratamiento ambulatorio o la hospitalización.
① Escleroterapia (asistida con capuchón transparente)
El agente esclerosante es la inyección de alcohol laurílico, y también se puede utilizar la inyección de alcohol laurílico en espuma. Asimismo, es necesario utilizar la inyección submucosa de azul de metileno como agente de contraste para comprender la dirección del flujo y la cobertura del agente esclerosante.
La función de la tapa transparente es ampliar el campo de visión. La aguja de inyección puede seleccionarse entre las agujas de inyección mucosa comunes. Generalmente, la longitud de la aguja es de 6 mm. Los médicos con poca experiencia deben evitar el uso de agujas largas, ya que estas conllevan un mayor riesgo de inyección ectópica y profunda, pudiendo provocar abscesos e inflamación perianal.
Se selecciona el punto de inyección por encima de la línea dentada, en la cara oral, y la aguja se coloca en la base de la hemorroide. La aguja se inserta a 30°~40° bajo visión directa (frontal o posterior) del endoscopio, introduciéndola profundamente en la base de la hemorroide. Se forma una protuberancia endurecida en la base de la hemorroide. Se retira la aguja mientras se inyectan aproximadamente 0,5~2 ml y se detiene la inyección hasta que la hemorroide se agrande y se vuelva blanca. Tras la inyección, se observa si hay sangrado en el sitio de inyección.
La escleroterapia endoscópica incluye la inyección con espejo frontal y la inyección con espejo invertido. Generalmente, la inyección con espejo invertido es el método principal.
② tratamiento con vendaje
Generalmente se utiliza un dispositivo de ligadura de múltiples anillos, con un máximo de siete. La ligadura se realiza de 1 a 3 cm por encima de la línea dentada y suele comenzar cerca de la línea anal. Puede ser una ligadura vascular, una ligadura de la mucosa o una ligadura combinada. La ligadura con espejo invertido es el método principal, que se realiza generalmente de 1 a 2 veces, con un intervalo de aproximadamente un mes.
Tratamiento perioperatorio: no se requiere ayuno después de la operación; mantenga las heces blandas y evite permanecer sentado durante mucho tiempo y realizar esfuerzos físicos intensos. No se requiere el uso rutinario de antibióticos.
3. La situación actual y los problemas existentes de los hospitales de base.
Anteriormente, el principal ámbito para el tratamiento de las hemorroides era el departamento de cirugía anorrectal. El tratamiento sistémico en este departamento incluía medicación conservadora, inyecciones de escleroterapia y tratamiento quirúrgico.
Los endoscopistas gastrointestinales no tienen mucha experiencia en la identificación de la anatomía perianal mediante endoscopia, y las indicaciones para el tratamiento endoscópico son limitadas (solo se pueden tratar las hemorroides internas). Además, se requiere cirugía para lograr una recuperación completa, lo que ha supuesto un obstáculo en el desarrollo del proyecto.
En teoría, el tratamiento endoscópico de las hemorroides internas es especialmente adecuado para hospitales de atención primaria, pero en la práctica no lo es tanto como se podría pensar.
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Fecha de publicación: 11 de julio de 2022