Tratamiento endoscópico de tumores submucosos del tracto digestivo: 3 puntos clave resumidos en un artículo.

Los tumores submucosos (TSM) del tracto gastrointestinal son lesiones elevadas que se originan en la muscularis mucosa, la submucosa o la muscularis propria, y también pueden ser lesiones extraluminales. Con el desarrollo de la tecnología médica, las opciones de tratamiento quirúrgico tradicionales han entrado gradualmente en la era del tratamiento mínimamente invasivo, como lCirugía aparoscópica y cirugía robótica. Sin embargo, en la práctica clínica, se observa que la cirugía no es adecuada para todos los pacientes. En los últimos años, el valor del tratamiento endoscópico ha cobrado cada vez más importancia. Se ha publicado la versión más reciente del consenso de expertos chinos sobre el diagnóstico y tratamiento endoscópico de la SMT. Este artículo abordará brevemente los conocimientos relevantes.

1.Características de la epidemia SMTrísticas

(1) La incidencia de SMLa distribución de la testosterona es desigual en varias partes del tracto digestivo, y el estómago es el lugar más común para la aparición de la tuberculosis submucosa.

La incidencia de diversosLa distribución de las partes del tracto digestivo es desigual, siendo la parte superior la más frecuente. De estas, dos tercios se encuentran en el estómago, seguidos del esófago, el duodeno y el colon.

(2)La histopatologíaLos tipos de SMT son complejos, pero la mayoría son lesiones benignas y solo unas pocas son malignas.

A.SMT no incluyelesiones no neoplásicas como tejido pancreático ectópico y lesiones neoplásicas.

B.Entre las lesiones neoplásicasLos leiomiomas gastrointestinales, los lipomas, los adenomas de Brucella, los tumores de células de la granulosa, los schwannomas y los tumores glómicos son en su mayoría benignos, y menos del 15% pueden aparecer como tejido maligno.

C. Estroma gastrointestinalLos tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y los tumores neuroendocrinos (NET) en el SMT son tumores con cierto potencial maligno, pero esto depende de su tamaño, ubicación y tipo.

D. La ubicación de SMT está relacionadaa la clasificación patológica: a. Los leiomiomas son un tipo patológico común de SMT en el esófago, que representan del 60% al 80% de los SMT esofágicos, y es más probable que ocurran en los segmentos medio e inferior del esófago; b. Los tipos patológicos de SMT gástricos son relativamente complejos, con GIST, leiomioma y páncreas ectópico siendo los más comunes. Entre los SMT gástricos, el GIST se encuentra más comúnmente en el fondo y el cuerpo del estómago, el leiomioma se ubica generalmente en el cardias y la parte superior del cuerpo, y el páncreas ectópico y el páncreas ectópico son los más comunes. Los lipomas son más comunes en el antro gástrico; c. Los lipomas y los quistes son más comunes en las partes descendente y bulbosa del duodeno; d. En los SMT del tracto gastrointestinal inferior, los lipomas son predominantes en el colon, mientras que los NET son predominantes en el recto.

(3) Utilice la TC y la RM para clasificar, tratar y evaluar los tumores. Para los SMT que se sospecha que son potencialmente malignos o que tienen tumores grandes (largos)Si el diámetro es > 2 cm, se recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM).

Otros métodos de imagen, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), también son de gran importancia para el diagnóstico de los tumores submucosos (TSM). Permiten visualizar directamente la localización del tumor, su patrón de crecimiento, el tamaño y la forma de la lesión, la presencia o ausencia de lobulación, la densidad, la homogeneidad, el grado de realce y el contorno, entre otros parámetros, y permiten determinar si existe o no un engrosamiento y su grado.endometrio de la pared gastrointestinal. Más importante aún, estos exámenes de imagen pueden detectar si existe invasión de estructuras adyacentes a la lesión y si hay metástasis en el peritoneo circundante, los ganglios linfáticos y otros órganos. Son el método principal para la clasificación clínica, el tratamiento y la evaluación del pronóstico de los tumores.

(4)No se recomienda la toma de muestras de tejido.Se recomienda para tumores submucosos benignos que pueden diagnosticarse mediante endoscopia convencional combinada con ecoendoscopia, como lipomas, quistes y páncreas ectópico.

Para lesiones sospechosas de ser malignas o cuando la endoscopia convencional combinada con EUS no puede evaluar las lesiones benignas o malignas, se puede utilizar la aspiración/biopsia con aguja fina guiada por EUS (aspiración/biopsia con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica).La aspiración/biopsia con aguja, EUS-FNA/FNB), la biopsia por incisión mucosa (biopsia asistida por incisión mucosa, MIAB), etc., realizan la toma de muestras de biopsia para la evaluación patológica preoperatoria. En vista de las limitaciones de la EUS-FNA y el impacto subsiguiente en la resección endoscópica, para aquellos que son elegibles para cirugía endoscópica, bajo la premisa de asegurar que el tumor se puede resecar completamente, las unidades con tecnología de tratamiento endoscópico madura pueden ser tratadas por el endoscopista experimentado que realiza la resección endoscópica directamente sin obtener un diagnóstico patológico preoperatorio.

Cualquier método para obtener muestras patológicas antes de la cirugía es invasivo y dañará la mucosa o causará adherencia al tejido submucoso, aumentando así la dificultad de la cirugía y posiblemente aumentando los riesgos de sangrado, perforproporción y diseminación tumoral. Por lo tanto, la biopsia preoperatoria no es necesariamente necesaria. Necesaria, especialmente para los SMT que pueden diagnosticarse mediante endoscopia convencional combinada con EUS, como lipomas, quistes y páncreas ectópico, no se requiere toma de muestra de tejido.

2. Tratamiento endoscópico SMTnt

(1) Principios del tratamiento

Las lesiones que no presentan metástasis en los ganglios linfáticos o que tienen un riesgo muy bajo de metástasis en los ganglios linfáticos, pueden resecarse completamente mediante técnicas endoscópicas y tienen un bajo riesgo de tumor residual y recurrencia, por lo que son aptas para la resección endoscópica si es necesario el tratamiento. La extirpación completa del tumor minimiza el tumor residual y el riesgo de recurrencia.Durante la resección endoscópica, debe seguirse el principio de tratamiento libre de tumor y debe garantizarse la integridad de la cápsula tumoral durante la resección.

(2) Indicaciones

i. Tumores con potencial maligno sospechados por examen preoperatorio o confirmados por patología de biopsia, especialmente aquellos sospechosos de GILos tumores del estroma gastrointestinal (GIST) con una evaluación preoperatoria de una longitud tumoral de ≤2 cm y un bajo riesgo de recurrencia y metástasis, y con la posibilidad de resección completa, pueden resecarse endoscópicamente; para tumores con un diámetro largo >2 cm, si se ha excluido la metástasis ganglionar o a distancia de la evaluación preoperatoria, con la premisa de asegurar que el tumor pueda resecarse completamente, la cirugía endoscópica puede ser realizada por endoscopistas experimentados en una unidad con tecnología de tratamiento endoscópico madura.

ii. Tratamiento quirúrgico sintomático (por ejemplo, sangrado, obstrucción).

iii. Pacientes cuyos tumores se sospecha que son benignos por examen preoperatorio o confirmados por patología, pero que no pueden ser seguidos regularmente o cuyos tumores aumentan de tamaño en un corto período de tiempo durante el período de seguimiento y que tienen un fuerte deseoe para tratamiento endoscópico.

(3) Contraindicaciones

i. Identificar las lesiones que me han afectadoprobado en ganglios linfáticos o sitios distantes.

ii. Para algunos SMT con ganglios linfáticos clarosnodeEn caso de metástasis a distancia, se requiere una biopsia masiva para obtener información patológica, lo que puede considerarse una contraindicación relativa.

iii. Después de una evaluación preoperatoria detalladaTras la evaluación, se determina que el estado general es malo y que la cirugía endoscópica no es posible.

Las lesiones benignas como el lipoma y el páncreas ectópico generalmente no causan síntomas como dolor, sangrado y obstrucción. Cuando SSi la MT se manifiesta como erosión, úlcera o aumenta rápidamente en un corto período de tiempo, aumenta la posibilidad de que sea una lesión maligna.

(4) Elección del método de resecciónd

Resección endoscópica con asa: ParaSi se trata de una lesión submucosa que es relativamente superficial, sobresale hacia la cavidad según lo determinado por exámenes preoperatorios de ecoendoscopia y tomografía computarizada, y puede resecarse completamente de una sola vez con un asa, se puede utilizar la resección endoscópica con asa.

Estudios nacionales y extranjeros han confirmado que es seguro y eficaz en SMT superficiales <2cm, con un riesgo de sangrado del 4% al 13% y una perforación.riesgo del 2% al 70%.

Excavación submucosa endoscópica, ESE: Para SMT con un diámetro largo ≥2 cm o si los exámenes de imágenes preoperatorios como EUS y TC confirman laCuando el tumor sobresale hacia la cavidad, la ESE es factible para la resección endoscópica en manga de tumores submucosos críticos.

ESE sigue los hábitos técnicos deLa disección endoscópica submucosa (ESD) y la resección endoscópica de la mucosa utilizan habitualmente una incisión circular en forma de "techo abatible" alrededor del tumor para eliminar la mucosa que lo recubre y exponerlo completamente, con el fin de preservar la integridad del tumor, mejorar la radicalidad de la cirugía y reducir las complicaciones intraoperatorias. Para tumores de ≤1,5 ​​cm, se puede lograr una tasa de resección completa del 100 %.

Resección endoscópica mediante tunelización submucosaión, STER: Para SMT originado en la muscular propia del esófago, hilio, curvatura menor del cuerpo gástrico, antro gástrico y recto, en los que es fácil establecer túneles, y el diámetro transversal es ≤ 3,5 cm, STER puede ser el método de tratamiento preferido.

STER es una nueva tecnología desarrollada a partir de la esfinterotomía esofágica endoscópica peroral (POEM) y es una extensión de la tecnología ESD.Nología. La tasa de resección en bloque de STER para el tratamiento de SMT alcanza entre el 84,9% y el 97,59%.

Resección endoscópica de espesor totalEFTR: Puede utilizarse para SMT cuando es difícil establecer un túnel o cuando el diámetro transversal máximo del tumor es ≥3,5 cm y no es adecuado para STER. Si el tumor sobresale por debajo de la membrana púrpura o crece fuera de parte de la cavidad, y se encuentra firmemente adherido a la capa serosa durante la cirugía y no se puede separar, puede utilizarse. EFTR realiza un tratamiento endoscópico.

Sutura adecuada de la perforaciónEl sitio de resección tras la EFTR es clave para el éxito del procedimiento. Para evaluar con precisión el riesgo de recurrencia tumoral y reducir el riesgo de diseminación, no se recomienda cortar ni extraer la muestra tumoral resecada durante la EFTR. Si es necesario extraer el tumor en fragmentos, primero se debe reparar la perforación para reducir el riesgo de siembra y propagación tumoral. Algunos métodos de sutura incluyen: sutura con clip metálico, sutura con clip de succión, técnica de sutura con parche de epiplón, método de sutura en bolsa de nailon con clip metálico, sistema de cierre con clip metálico tipo rastrillo (OTSC), sutura OverStitch y otras nuevas tecnologías para reparar lesiones gastrointestinales y controlar hemorragias, etc.

(5) Complicaciones postoperatorias

Hemorragia intraoperatoria: Sangrado que provoca una disminución de la hemoglobina del paciente en más de 20 g/L.
Para prevenir hemorragias intraoperatorias masivas,Durante la intervención, se debe realizar una inyección submucosa suficiente para exponer los vasos sanguíneos de mayor calibre y facilitar la electrocoagulación para detener la hemorragia. El sangrado intraoperatorio puede tratarse con diversos bisturíes, pinzas hemostáticas o clips metálicos, así como mediante la hemostasia preventiva de los vasos sanguíneos expuestos durante la disección.

Hemorragia postoperatoria: La hemorragia postoperatoria se manifiesta como vómito con sangre, melena o sangre en las heces. En casos graves, puede producirse un shock hemorrágico. Suele ocurrir durante la primera semana posterior a la cirugía, pero también puede presentarse entre dos y cuatro semanas después.

El sangrado postoperatorio suele estar relacionado conEntre los factores que influyen se encuentran el control deficiente de la presión arterial posoperatoria y la corrosión de los vasos sanguíneos residuales por el ácido gástrico. Además, el sangrado posoperatorio también está relacionado con la localización de la enfermedad y es más frecuente en el antro gástrico y la parte inferior del recto.

Perforación tardía: Generalmente se manifiesta como distensión abdominal, empeoramiento del dolor abdominal, signos de peritonitis, fiebre y las pruebas de imagen muestran acumulación de gas o un aumento de la acumulación de gas en comparación con antes.

Se relaciona principalmente con factores como la mala sutura de las heridas, la electrocoagulación excesiva, levantarse demasiado temprano para moverse, comer demasiado temprano, el mal control del azúcar en sangre y la erosión de las heridas por el ácido gástrico. a. Si la herida es grande o profunda o la herida tiene fisurasa. Cambios seguros, el tiempo de reposo en cama y el tiempo de ayuno deben extenderse adecuadamente y se debe realizar una descompresión gastrointestinal después de la cirugía (los pacientes después de una cirugía del tracto gastrointestinal inferior deben tener drenaje del canal anal); b. Los pacientes diabéticos deben controlar estrictamente su azúcar en sangre; aquellos con perforaciones pequeñas e infecciones torácicas y abdominales leves deben recibir tratamientos tales como ayuno, antiinfecciosos y supresión de ácido; c. Para aquellos con derrame, se puede realizar drenaje torácico cerrado y punción abdominal. Se deben colocar tubos para mantener un drenaje adecuado; d. Si la infección no se puede localizar después del tratamiento conservador o se combina con una infección toracoabdominal grave, se debe realizar una laparoscopia quirúrgica lo antes posible, y se debe realizar la reparación de la perforación y el drenaje abdominal.

Complicaciones relacionadas con los gases: incluyendo las subcutáneasenfisema neoplásico, neumomediastino, neumotórax y neumoperitoneo.

Enfisema subcutáneo intraoperatorio (que se muestra como enfisema en la cara, el cuello, la pared torácica y el escroto) y neumofisema mediastínico (sLa hinchazón de la epiglotis (que se puede encontrar durante la gastroscopia) generalmente no requiere tratamiento especial, y el enfisema generalmente se resuelve por sí solo.

Se produce un neumotórax grave.durante la cirugía [la presión de las vías respiratorias supera los 20 mmHg durante la cirugía]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, confirmado por radiografía de tórax de urgencia a pie de cama], la cirugía a menudo puede continuarse después de una cesárea cerrada.imagen.

En pacientes con neumoperitoneo evidente durante la operación, utilice una aguja de neumoperitoneo para puncionar el punto de McFarland.Inserte la aguja de punción en la parte inferior derecha del abdomen para desinflar el aire y déjela colocada hasta el final de la operación, retirándola después de confirmar que no se descarga gas de forma evidente.

Fístula gastrointestinal: El líquido digestivo producido por una cirugía endoscópica fluye hacia la cavidad torácica o abdominal a través de una fuga.
Las fístulas esofágicas mediastínicas y las fístulas esofagotorácicas son comunes. Una vez que se produce una fístula, realice un drenaje torácico cerrado para mantenerla.en un drenaje suave y proporcionar un soporte nutricional adecuado. Si es necesario, se pueden utilizar clips metálicos y varios dispositivos de cierre, o se puede reciclar la cubierta completa. Se utilizan stents y otros métodos para bloquear elfístula. Los casos graves requieren intervención quirúrgica inmediata.

3. Manejo postoperatorio (f(seguimiento)

(1) Lesiones benignas:Patología sEsto sugiere que las lesiones benignas como el lipoma y el leiomioma no requieren un seguimiento regular obligatorio.

(2) SMT sin malignidadPotencial de hormigas:Por ejemplo, en el caso de NET rectales de 2 cm y GIST de riesgo medio y alto, se debe realizar una estadificación completa y considerar seriamente tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida). La formulación del plan debe basarse en una consulta multidisciplinaria y en un enfoque individualizado.

(3) SMT de bajo potencial maligno:Por ejemplo, los tumores GIST de bajo riesgo deben evaluarse mediante ecoendoscopia o técnicas de imagen cada 6 a 12 meses después del tratamiento, y luego tratarse según las instrucciones clínicas.

(4) SMT con potencial maligno medio y alto:Si la patología postoperatoria confirma un NET gástrico tipo 3, un NET colorrectal con una longitud >2 cm y un GIST de riesgo medio y alto, se debe realizar una estadificación completa y se deben considerar seriamente tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida). La formulación del plan debe basarse en[sobre nosotros 0118.docx]Consulta multidisciplinaria y de forma individualizada.