Tratamiento endoscópico de los tumores submucosos del tracto digestivo: 3 puntos principales resumidos en un artículo

Los tumores submucosos (SMT) del tracto gastrointestinal son lesiones elevadas que se originan en la muscularis mucosa, submucosa o muscularis propia, y también pueden ser lesiones extraluminales.Con el desarrollo de la tecnología médica, las opciones de tratamiento quirúrgico tradicional han entrado gradualmente en la era del tratamiento mínimamente invasivo, como lCirugía aparoscópica y cirugía robótica.Sin embargo, en la práctica clínica se puede comprobar que la "cirugía" no es adecuada para todos los pacientes.En los últimos años, se ha ido prestando atención gradualmente al valor del tratamiento endoscópico.Se ha publicado la última versión del consenso de expertos chinos sobre diagnóstico y tratamiento endoscópico del SMT.Este artículo aprenderá brevemente los conocimientos relevantes.

1. Carácter epidémico de SMTrísticos

(1) La incidencia de SMT es desigual en varias partes del tracto digestivo y el estómago es el sitio más común para la SMT.

La incidencia de variosLas partes del tracto digestivo son desiguales, siendo más común el tracto digestivo superior.De ellos, 2/3 ocurren en el estómago, seguido del esófago, el duodeno y el colon.

(2)La histopatológicaLos tipos de SMT son complejos, pero la mayoría de los SMT son lesiones benignas y sólo unas pocas son malignas.

A.SMT no incluyeLesiones n-neoplásicas como tejido pancreático ectópico y lesiones neoplásicas.

B.Entre la lesión neoplásicaLos leiomiomas gastrointestinales, los lipomas, los adenomas de Brucella, los tumores de células de la granulosa, los schwannomas y los tumores glómicos son en su mayoría benignos y menos del 15% pueden aparecer como tejido.

C. Estroma gastrointestinalLos tumores l (GIST) y los tumores neuroendocrinos (NET) en SMT son tumores con cierto potencial maligno, pero esto depende de su tamaño, localización y tipo.

D. La ubicación de SMT está relacionadaa la clasificación patológica: a.Los leiomiomas son un tipo patológico común de SMT en el esófago, representan del 60% al 80% de los SMT esofágicos y es más probable que ocurran en los segmentos medio e inferior del esófago;b. Los tipos patológicos de SMT gástrico son relativamente complejos, con GIST, leiomioma y páncreas ectópico son los más comunes.Entre los SMT gástricos, los GIST se encuentran con mayor frecuencia en el fondo y el cuerpo del estómago, los leiomiomas generalmente se ubican en el cardias y la parte superior del cuerpo, y el páncreas ectópico y el páncreas ectópico son los más comunes.Los lipomas son más comunes en el antro gástrico;C.Los lipomas y quistes son más comunes en las partes descendentes y bulbosas del duodeno;d.En el SMT del tracto gastrointestinal inferior, los lipomas predominan en el colon, mientras que los NET predominan en el recto.

(3) Utilice CT y MRI para calificar, tratar y evaluar tumores.Para los SMT que se sospecha que son potencialmente malignos o que tienen tumores grandes (largosdiámetro > 2 cm), se recomienda CT y MRI.

Otros métodos de imagen, como la TC y la RM, también son de gran importancia para el diagnóstico del SMT.Pueden mostrar directamente la ubicación de aparición del tumor, patrón de crecimiento, tamaño de la lesión, forma, presencia o ausencia de lobulación, densidad, homogeneidad, grado de realce y contorno de límites, etc., y pueden encontrar si y el grado de espesor.ening de la pared gastrointestinal. Más importante aún, estos exámenes de imágenes pueden detectar si hay invasión de estructuras adyacentes a la lesión y si hay metástasis en el peritoneo, los ganglios linfáticos y otros órganos circundantes.Son el principal método para la evaluación clínica, el tratamiento y el pronóstico de los tumores.

(4) El muestreo de tejido no se recomiendaRecomendado para SMT benignos que pueden diagnosticarse mediante endoscopia convencional combinada con USE, como lipomas, quistes y páncreas ectópico.

Para lesiones sospechosas de ser malignas o cuando la endoscopia convencional combinada con USE no puede evaluar las lesiones benignas o malignas, se puede utilizar la aspiración/biopsia con aguja fina guiada por USE (naspiración/biopsia con aguja, EUS-FNA/FNB), biopsia por incisión de la mucosa (biopsia asistida por incisión de la mucosa, MIAB), etc. realizan muestreo de biopsia para la evaluación patológica preoperatoria.En vista de las limitaciones de la USE-FNA y el impacto posterior en la resección endoscópica, para aquellos que son elegibles para la cirugía endoscópica, bajo la premisa de garantizar que el tumor se pueda resecar completamente, las unidades con tecnología de tratamiento endoscópico madura pueden ser tratadas por expertos. El endoscopista realiza la resección endoscópica directamente sin obtener un diagnóstico patológico preoperatorio.

Cualquier método para obtener muestras patológicas antes de la cirugía es invasivo y dañará la mucosa o causará adherencia al tejido submucoso, aumentando así la dificultad de la cirugía y posiblemente aumentando los riesgos de sangrado, perfo.ración y diseminación tumoral.Por tanto, la biopsia preoperatoria no es necesariamente necesaria.Necesario, especialmente para los SMT que pueden diagnosticarse mediante endoscopia convencional combinada con USE, como lipomas, quistes y páncreas ectópico, no se requiere muestreo de tejido.

2.Tratamiento endoscópico SMTnt

(1)Principios de tratamiento

Las lesiones que no tienen metástasis en los ganglios linfáticos o tienen un riesgo muy bajo de metástasis en los ganglios linfáticos, pueden resecarse completamente mediante técnicas endoscópicas y tienen un riesgo bajo de residual y recurrencia, son adecuadas para la resección endoscópica si es necesario el tratamiento.La extirpación completa del tumor minimiza el tumor residual y el riesgo de recurrencia.ElDurante la resección endoscópica se debe seguir el principio de tratamiento libre de tumores y se debe garantizar la integridad de la cápsula tumoral durante la resección.

(2) Indicaciones

i.Tumores con potencial maligno sospechados mediante examen preoperatorio o confirmados mediante patología por biopsia, especialmente aquellos sospechosos de gastrointestinalEl TS con valoración preoperatoria de longitud tumoral ≤2cm y bajo riesgo de recurrencia y metástasis, y con posibilidad de resección completa, puede ser resecado endoscópicamente;para tumores con un diámetro largo En caso de sospecha de GIST de bajo riesgo >2 cm, si se han excluido los ganglios linfáticos o las metástasis a distancia de la evaluación preoperatoria, bajo la premisa de garantizar que el tumor se pueda resecar completamente, la cirugía endoscópica puede ser realizada por endoscopistas experimentados en una unidad con tecnología madura de tratamiento endoscópico.resección.

ii.SMT sintomático (p. ej., sangrado, obstrucción).

iii.Pacientes cuyos tumores se sospecha que son benignos mediante un examen preoperatorio o confirmado por patología, pero que no pueden ser objeto de un seguimiento regular o cuyos tumores aumentan de tamaño en un corto período de tiempo durante el período de seguimiento y que tienen un fuerte deseoe para tratamiento endoscópico.

(3)Contraindicaciones

i.Identificar las lesiones que tengoTatasizado a ganglios linfáticos o sitios distantes.

ii.Para algunos SMT con linfa claranodeo metástasis a distancia, se requiere una biopsia masiva para obtener patología, lo que puede considerarse una contraindicación relativa.

III.Después de un preoperatorio detalladoevaluación se determina que el estado general es malo y no es posible la cirugía endoscópica.

Las lesiones benignas como el lipoma y el páncreas ectópico generalmente no causan síntomas como dolor, sangrado u obstrucción.Cuando esLa MT se manifiesta como erosión, úlcera o aumenta rápidamente en un corto período de tiempo, aumenta la posibilidad de que sea una lesión maligna.

(4) Elección del método de resecciónd

Resección endoscópica con asa: paraEl SMT que es relativamente superficial, sobresale dentro de la cavidad según lo determinado por los exámenes preoperatorios de EUS y CT, y se puede resecar completamente de una sola vez con un asa; se puede utilizar la resección endoscópica con asa.

Estudios nacionales y extranjeros han confirmado que es seguro y eficaz en SMT superficiales <2cm, con un riesgo de hemorragia del 4% al 13% y una perforación.riesgo del 2% al 70%.

Excavación submucosa endoscópica, ESE: para SMT con un diámetro largo ≥2 cm o si los exámenes de imágenes preoperatorios como EUS y CT confirmanCuando el tumor sobresale hacia la cavidad, la ESE es factible para la resección endoscópica en manga de SMT críticos.

ESE sigue los hábitos técnicos dedisección submucosa endoscópica (ESD) y resección endoscópica de la mucosa, y habitualmente utiliza una incisión circular "abatible" alrededor del tumor para eliminar la mucosa que cubre el SMT y exponer completamente el tumor., para lograr el propósito de preservar la integridad del tumor, mejorar la radicalidad de la cirugía y reducir las complicaciones intraoperatorias.Para tumores ≤1,5 ​​cm, se puede lograr una tasa de resección completa del 100%.

Resección endoscópica de tunelización submucosaion, STER: Para SMT que se origina en la muscular propia del esófago, hilio, curvatura menor del cuerpo gástrico, antro gástrico y recto, que son túneles fáciles de establecer y el diámetro transversal es ≤ 3,5 cm, STER puede ser el preferido método de tratamiento.

STER es una nueva tecnología desarrollada basada en la esfinterotomía esofágica endoscópica peroral (POEM) y es una extensión de la tecnología ESDnología.La tasa de resección en bloque de STER para el tratamiento SMT alcanza del 84,9% al 97,59%.

Resección endoscópica de espesor totalion,EFTR: Puede usarse para SMT donde es difícil establecer un túnel o donde el diámetro transversal máximo del tumor es ≥3,5 cm y no es adecuado para STER.Si el tumor sobresale debajo de la membrana púrpura o crece fuera de parte de la cavidad y se descubre que el tumor está firmemente adherido a la capa serosa durante la cirugía y no se puede separar, se puede utilizar.EFTR realiza tratamiento endoscópico.

Sutura adecuada de la perforación.sitio después de EFTR es la clave del éxito de EFTR.Para evaluar con precisión el riesgo de recurrencia del tumor y reducir el riesgo de diseminación del tumor, no se recomienda cortar y extraer la muestra del tumor resecado durante la EFTR.Si es necesario extirpar el tumor en pedazos, primero se debe reparar la perforación para reducir el riesgo de siembra y diseminación del tumor.Algunos métodos de sutura incluyen: sutura con clip metálico, sutura con clip de succión, técnica de sutura con parche omental, método de "sutura en bolsa" con cuerda de nailon combinada con clip metálico, sistema de cierre de clip metálico con rastrillo (sobre el clip del endoscopio, OTSC), sutura OverStitch y otros. nuevas tecnologías para reparar lesiones gastrointestinales y tratar hemorragias, etc.

(5) Complicaciones postoperatorias

Sangrado intraoperatorio: Sangrado que hace que la hemoglobina del paciente baje más de 20 g/L.
Para prevenir el sangrado intraoperatorio masivo,Se debe realizar una inyección submucosa suficiente durante la operación para exponer los vasos sanguíneos más grandes y facilitar la electrocoagulación para detener el sangrado.El sangrado intraoperatorio se puede tratar con varios cuchillos de incisión, fórceps hemostáticos o clips metálicos y hemostasia preventiva de los vasos sanguíneos expuestos que se encuentran durante el proceso de disección.

Sangrado posoperatorio: El sangrado posoperatorio se manifiesta como vómitos con sangre, melena o sangre en las heces.En casos graves, puede producirse un shock hemorrágico.Ocurre principalmente dentro de 1 semana después de la cirugía, pero también puede ocurrir de 2 a 4 semanas después de la cirugía.

El sangrado posoperatorio a menudo está relacionado confactores como el mal control posoperatorio de la presión arterial y la corrosión de los vasos sanguíneos residuales por el ácido gástrico.Además, el sangrado postoperatorio también está relacionado con la localización de la enfermedad, y es más común en el antro gástrico y el recto bajo.

Perforación tardía: generalmente se manifiesta como distensión abdominal, empeoramiento del dolor abdominal, signos de peritonitis, fiebre y el examen por imágenes muestra acumulación de gas o una mayor acumulación de gas en comparación con antes.

Se relaciona principalmente con factores como sutura deficiente de las heridas, electrocoagulación excesiva, levantarse demasiado temprano para moverse, comer demasiado temprano, control deficiente del azúcar en sangre y erosión de las heridas por el ácido gástrico.a.Si la herida es grande o profunda o la herida tiene fiscambios seguros, el tiempo de reposo en cama y el tiempo de ayuno deben extenderse adecuadamente y se debe realizar descompresión gastrointestinal después de la cirugía (los pacientes después de una cirugía del tracto gastrointestinal inferior deben tener drenaje del canal anal);b.Los pacientes diabéticos deben controlar estrictamente su nivel de azúcar en sangre;aquellos con pequeñas perforaciones e infecciones torácicas y abdominales leves deben recibir tratamientos como ayuno, antiinfecciones y supresión de ácido;C.Para aquellos con derrame, se puede realizar drenaje torácico cerrado y punción abdominal. Se deben colocar tubos para mantener un drenaje suave;d.Si la infección no puede localizarse después de un tratamiento conservador o se combina con una infección toracoabdominal grave, se debe realizar una laparoscopia quirúrgica lo antes posible y se debe realizar reparación de la perforación y drenaje abdominal.

Complicaciones relacionadas con los gases: incluida la subcutánea.enfisema neoroso, neumomediastino, neumotórax y neumoperitoneo.

Enfisema subcutáneo intraoperatorio (que se muestra como enfisema en la cara, cuello, pared torácica y escroto) y neumofisema mediastínico (sdurante la gastroscopia se puede encontrar inflamación de la epiglotis) generalmente no requieren tratamiento especial y el enfisema generalmente se resuelve por sí solo.

Se produce neumotórax grave dDurante la cirugía [la presión de las vías respiratorias supera los 20 mmHg durante la cirugía

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90 %, confirmado mediante radiografía de tórax de emergencia], la cirugía a menudo puede continuar después de un drenaje torácico cerradoen edad.

Para pacientes con neumoperitoneo evidente durante la operación, utilice una aguja de neumoperitoneo para perforar el punto de McFarland.en la parte inferior derecha del abdomen para desinflar el aire, dejar la aguja de punción en su lugar hasta el final de la operación y luego retirarla después de confirmar que no se descarga ningún gas evidente.

Fístula gastrointestinal: el líquido digestivo causado por una cirugía endoscópica fluye hacia el tórax o la cavidad abdominal a través de una fuga.
Son frecuentes las fístulas mediastínicas esofágicas y las fístulas esofagotorácicas.Una vez que se produce una fístula, realice un drenaje torácico cerrado para manteneren un drenaje suave y proporcionar un soporte nutricional adecuado.Si es necesario, se pueden utilizar clips metálicos y distintos dispositivos de cierre o reciclar todo el revestimiento.Se utilizan stents y otros métodos para bloquear lafístula.Los casos graves requieren una intervención quirúrgica inmediata.

3.Manejo postoperatorio (fseguimiento)

(1) Lesiones benignas:patología fsugiere que las lesiones benignas como el lipoma y el leiomioma no requieren un seguimiento regular obligatorio.

(2) SMT sin malignidadpotencial de hormiga:Por ejemplo, en los TNE rectales de 2 cm y los GIST de riesgo medio y alto, se debe realizar una estadificación completa y se deben considerar seriamente tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida).tratar).La formulación del plan debe basarse en una consulta multidisciplinaria y de forma individual.

(3) SMT de bajo potencial maligno:Por ejemplo, los GIST de bajo riesgo deben evaluarse mediante USE o imágenes cada 6 a 12 meses después del tratamiento y luego tratarse según las instrucciones clínicas.

(4) SMT con potencial maligno medio y alto:Si la patología posoperatoria confirma NET gástrico tipo 3, NET colorrectal con una longitud >2 cm y GIST de riesgo medio y alto, se debe realizar una estadificación completa y se deben considerar seriamente tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida).tratar).La formulación del plan debe basarse en[sobre nosotros 0118.docx]consulta multidisciplinaria y de forma individual.