Tratamiento endoscópico de los tumores submucosos del tracto digestivo: 3 puntos principales resumidos en un artículo

Los tumores submucosos (TMS) del tracto gastrointestinal son lesiones elevadas que se originan en la muscularis mucosa, la submucosa o la muscularis propia, y también pueden ser lesiones extraluminales. Con el desarrollo de la tecnología médica, las opciones de tratamiento quirúrgico tradicional han entrado gradualmente en la era del tratamiento mínimamente invasivo, como la lCirugía aparoscópica y cirugía robótica. Sin embargo, en la práctica clínica, la cirugía no es adecuada para todos los pacientes. En los últimos años, se ha prestado atención al valor del tratamiento endoscópico. Se ha publicado la última versión del consenso de expertos chinos sobre el diagnóstico y tratamiento endoscópico del TMS. Este artículo presentará brevemente los conocimientos relevantes.

1. Características de la epidemia de SMTRística

(1) La incidencia de SMLa distribución es desigual en las distintas partes del tracto digestivo, siendo el estómago el sitio más común de SMT.

La incidencia de diversasLa distribución del tracto digestivo es desigual, siendo más común el tracto digestivo superior. De estos, dos tercios se encuentran en el estómago, seguido del esófago, el duodeno y el colon.

(2)La histopatologíaLos tipos de SMT son complejos, pero la mayoría de los SMT son lesiones benignas y solo unos pocos son malignos.

A.SMT no incluyelesiones n-neoplásicas como tejido pancreático ectópico y lesiones neoplásicas.

B. Entre las lesiones neoplásicasLos leiomiomas gastrointestinales, los lipomas, los adenomas de Brucella, los tumores de células de la granulosa, los schwannomas y los tumores glómicos son en su mayoría benignos y menos del 15 % pueden aparecer como tejido maligno.

C. Estroma gastrointestinalLos tumores GIST y los tumores neuroendocrinos (NET) en el TMS son tumores con cierto potencial maligno, pero esto depende de su tamaño, localización y tipo.

D.La ubicación del SMT está relacionadaSegún la clasificación patológica: a. Los leiomiomas son un tipo patológico común de TMS en el esófago, representan entre el 60 % y el 80 % de los TMS esofágicos y son más probables en los segmentos medio e inferior del esófago; b. Los tipos patológicos de TMS gástrico son relativamente complejos, con GIST y leiomiomas.El ma y el páncreas ectópico son los más comunes. Entre los tumores de tejido blando gástrico (TMS) gástricos, el GIST se encuentra con mayor frecuencia en el fundus y el cuerpo del estómago; los leiomiomas suelen localizarse en el cardias y la parte superior del cuerpo, y el páncreas ectópico es el más común. Los lipomas son más comunes en el antro gástrico. Los lipomas y los quistes son más comunes en las porciones descendente y bulbosa del duodeno. En los TMS del tracto gastrointestinal inferior, los lipomas predominan en el colon, mientras que los TNE predominan en el recto.

(3) Utilizar la TC y la RM para clasificar, tratar y evaluar los tumores. Para los TMS que se sospecha que son potencialmente malignos o que tienen tumores grandes (largosdiámetro > 2 cm), se recomiendan TC y RM.

Otros métodos de imagen, como la TC y la RMN, también son de gran importancia para el diagnóstico de TMS. Permiten visualizar directamente la ubicación del tumor, su patrón de crecimiento, el tamaño de la lesión, su forma, la presencia o ausencia de lobulación, la densidad, la homogeneidad, el grado de realce y el contorno de los límites, entre otros, y determinar si el tumor es grueso y cuál es su grado.Engrosamiento de la pared gastrointestinal. Más importante aún, estos estudios de imagen pueden detectar si hay invasión de las estructuras adyacentes a la lesión y si hay metástasis en el peritoneo circundante, los ganglios linfáticos y otros órganos. Constituyen el principal método para la gradación clínica, el tratamiento y la evaluación pronóstica de los tumores.

(4) No se recomienda el muestreo de tejido.Recomendado para TMS benignos que pueden diagnosticarse mediante endoscopia convencional combinada con EUS, como lipomas, quistes y páncreas ectópico.

En el caso de lesiones sospechosas de ser malignas o cuando la endoscopia convencional combinada con EUS no puede evaluar las lesiones benignas o malignas, se puede utilizar la biopsia/aspiración con aguja fina guiada por EUS (biopsia/aspiración con aguja fina guiada por EUS).Aspiración/biopsia con aguja (USE-PAAF/BAAF), biopsia por incisión mucosa (biopsia asistida por incisión mucosa, MIAB), etc., se toman muestras de biopsia para la evaluación patológica preoperatoria. Dadas las limitaciones de la USE-PAAF y su consiguiente impacto en la resección endoscópica, en pacientes elegibles para cirugía endoscópica, con la premisa de garantizar la resecado completo del tumor, las unidades con tecnología avanzada de tratamiento endoscópico pueden ser tratadas por endoscopistas experimentados. El endoscopista realiza la resección endoscópica directamente sin obtener un diagnóstico patológico preoperatorio.

Cualquier método de obtención de muestras patológicas antes de la cirugía es invasivo y dañará la mucosa o provocará adherencias al tejido submucoso, aumentando así la dificultad de la cirugía y posiblemente aumentando los riesgos de sangrado,Ración y diseminación tumoral. Por lo tanto, la biopsia preoperatoria no es necesariamente necesaria. Necesaria, especialmente para los TMS que pueden diagnosticarse mediante endoscopia convencional combinada con ecoendoscopia, como lipomas, quistes y páncreas ectópico, no se requiere toma de muestras de tejido.

2. Tratamiento endoscópico SMTnt

(1)Principios del tratamiento

Las lesiones sin metástasis ganglionar o con muy bajo riesgo de metástasis ganglionar, que pueden resecarse completamente mediante técnicas endoscópicas y presentan un bajo riesgo de lesiones residuales y recurrencia, son aptas para la resección endoscópica si el tratamiento es necesario. La extirpación completa del tumor minimiza la lesión residual y el riesgo de recurrencia.Durante la resección endoscópica se debe seguir el principio del tratamiento libre de tumores y se debe garantizar la integridad de la cápsula tumoral durante la resección.

(2)Indicaciones

i. Tumores con potencial maligno sospechados mediante examen preoperatorio o confirmados mediante biopsia patológica, especialmente aquellos sospechosos de afectación gastrointestinal.Los ST con una evaluación preoperatoria de una longitud del tumor ≤2cm y un riesgo bajo de recurrencia y metástasis, y con posibilidad de resección completa, se pueden resecar endoscópicamente; para tumores con un diámetro largo, en caso de sospecha de GIST de bajo riesgo >2cm, si se ha excluido el ganglio linfático o la metástasis a distancia de la evaluación preoperatoria, con la premisa de asegurar que el tumor se puede resecar por completo, la cirugía endoscópica puede ser realizada por endoscopistas experimentados en una unidad con tecnología de tratamiento endoscópico madura. resección.

ii. SMT sintomático (p. ej., sangrado, obstrucción).

iii. Pacientes cuyos tumores se sospecha que son benignos mediante un examen preoperatorio o confirmados por patología, pero que no pueden ser seguidos regularmente o cuyos tumores se agrandan en un corto período de tiempo durante el período de seguimiento y que tienen un fuerte deseoe para tratamiento endoscópico.

(3)Contraindicaciones

i. Identificar las lesiones que me tienense localizó en ganglios linfáticos o sitios distantes.

ii. Para algunos SMT con linfa claranodeo metástasis a distancia, se requiere una biopsia en masa para obtener la patología, lo que puede considerarse una contraindicación relativa.

iii. Después de un preoperatorio detalladoTras la evaluación, se determina que el estado general es malo y no es posible la cirugía endoscópica.

Las lesiones benignas, como el lipoma y el páncreas ectópico, generalmente no causan síntomas como dolor, sangrado ni obstrucción. Cuando SLa MT se manifiesta como erosión, úlcera o aumenta rápidamente en un corto período de tiempo, aumentando la posibilidad de que sea una lesión maligna.

(4)Elección del método de resecciónd

Resección endoscópica del lazo: ParaEn el caso de un tumor SMT relativamente superficial que sobresale dentro de la cavidad según lo determinado por exámenes EUS y CT preoperatorios y que puede resecarse completamente de una sola vez con un lazo, se puede utilizar la resección endoscópica con lazo.

Estudios nacionales y extranjeros han confirmado que es seguro y efectivo en TMS superficiales <2cm, con riesgo de sangrado de 4% a 13% y perforación.riesgo del 2% al 70%.

Excavación submucosa endoscópica, ESE: para SMT con un diámetro largo ≥2 cm o si los exámenes de imágenes preoperatorios como EUS y CT confirman laCuando el tumor sobresale hacia la cavidad, la ESE es factible para la resección endoscópica en manga de SMT críticos.

ESE sigue los hábitos técnicos deLa disección submucosa endoscópica (DES) y la resección mucosa endoscópica (RES) se realizan rutinariamente mediante una incisión circular de tipo "flip-top" alrededor del tumor para extirpar la mucosa que cubre el TMS y exponerlo completamente. Esto con el fin de preservar la integridad del tumor, mejorar la radicalidad de la cirugía y reducir las complicaciones intraoperatorias. En tumores ≤1,5 ​​cm, se puede lograr una tasa de resección completa del 100 %.

Resección endoscópica de tunelización submucosaion, STER: Para los SMT que se originan en la muscular propia en el esófago, el hilio, la curvatura menor del cuerpo gástrico, el antro gástrico y el recto, que son fáciles de establecer túneles, y el diámetro transversal es ≤ 3,5 cm, la STER puede ser el método de tratamiento preferido.

STER es una nueva tecnología desarrollada en base a la esfinterotomía esofágica endoscópica peroral (POEM) y es una extensión de la tecnología ESD.Tecnología. La tasa de resección en bloque de STER para el tratamiento de TMS alcanza entre el 84,9% y el 97,59%.

Resección endoscópica de espesor completoIon, EFTR: Se puede utilizar para TMS cuando es difícil establecer un túnel o cuando el diámetro transversal máximo del tumor es ≥3,5 cm y no es adecuado para STER. Si el tumor protruye bajo la membrana púrpura o crece fuera de la cavidad, y se observa que está fuertemente adherido a la serosa durante la cirugía y no se puede separar, se puede utilizar. La EFTR realiza un tratamiento endoscópico.

Sutura adecuada de la perforaciónLa localización del tumor tras la EFTR es clave para su éxito. Para evaluar con precisión el riesgo de recurrencia tumoral y reducir el riesgo de diseminación, no se recomienda cortar ni extirpar la muestra tumoral resecada durante la EFTR. Si es necesario extirpar el tumor en fragmentos, primero se debe reparar la perforación para reducir el riesgo de diseminación tumoral. Algunos métodos de sutura incluyen: sutura con clip metálico, sutura con clip de succión, sutura con parche omental, sutura en bolsa de plástico (con cuerda de nailon combinada con clip metálico), sistema de cierre con clip metálico de rastrillo (clip sobre el endoscopio, OTSC), sutura OverStitch y otras nuevas tecnologías para la reparación de lesiones gastrointestinales y el tratamiento del sangrado.

(5)Complicaciones postoperatorias

Sangrado intraoperatorio: Sangrado que provoca que la hemoglobina del paciente disminuya más de 20 g/L.
Para prevenir un sangrado intraoperatorio masivo,Se debe realizar una inyección submucosa suficiente durante la operación para exponer los vasos sanguíneos más grandes y facilitar la electrocoagulación para detener el sangrado. El sangrado intraoperatorio puede tratarse con diversos bisturíes, pinzas hemostáticas o clips metálicos, y con hemostasia preventiva de los vasos sanguíneos expuestos que se encuentren durante la disección.

Sangrado posoperatorio: El sangrado posoperatorio se manifiesta con vómitos con sangre, melena o sangre en las heces. En casos graves, puede presentarse un shock hemorrágico. Generalmente ocurre dentro de la primera semana después de la cirugía, pero también puede ocurrir de dos a cuatro semanas después.

El sangrado postoperatorio a menudo está relacionado conFactores como el mal control de la presión arterial posoperatoria y la corrosión de los vasos sanguíneos residuales por el ácido gástrico. Además, el sangrado posoperatorio también se relaciona con la localización de la enfermedad y es más frecuente en el antro gástrico y el recto inferior.

Perforación retardada: generalmente se manifiesta como distensión abdominal, empeoramiento del dolor abdominal, signos de peritonitis, fiebre y el examen de imágenes muestra acumulación de gas o aumento de la acumulación de gas en comparación con antes.

Se relaciona principalmente con factores como la sutura deficiente de las heridas, la electrocoagulación excesiva, levantarse demasiado temprano para moverse, comer demasiado temprano, el control deficiente del azúcar en sangre y la erosión de las heridas por el ácido gástrico. a. Si la herida es grande o profunda o la herida tiene fisuras.cambios seguros, el tiempo de reposo en cama y el tiempo de ayuno deben extenderse adecuadamente y se debe realizar una descompresión gastrointestinal después de la cirugía (los pacientes después de una cirugía del tracto gastrointestinal inferior deben tener drenaje del canal anal); b. Los pacientes diabéticos deben controlar estrictamente su azúcar en sangre; aquellos con pequeñas perforaciones e infecciones torácicas y abdominales leves deben recibir tratamientos como ayuno, antiinfecciosos y supresión de ácido; c. Para aquellos con derrame, se puede realizar un drenaje torácico cerrado y una punción abdominal. Se deben colocar tubos para mantener un drenaje suave; d. Si la infección no se puede localizar después del tratamiento conservador o se combina con una infección toracoabdominal grave, se debe realizar una laparoscopia quirúrgica lo antes posible y se debe realizar la reparación de la perforación y el drenaje abdominal.

Complicaciones relacionadas con los gases: incluida la subcutáneaenfisema neo, neumomediastino, neumotórax y neumoperitoneo.

Enfisema subcutáneo intraoperatorio (que se muestra como enfisema en la cara, el cuello, la pared torácica y el escroto) y neumofisema mediastínico (sLa hinchazón de la epiglotis se puede encontrar durante una gastroscopia) por lo general no requiere un tratamiento especial y el enfisema generalmente se resuelve por sí solo.

Se produce un neumotórax grave.Durante la cirugía [la presión de las vías respiratorias supera los 20 mmHg durante la cirugía]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, confirmado mediante radiografía de tórax de urgencia en la cama del paciente], la cirugía a menudo puede continuar después de una extracción de tórax cerrada.edad.

Para pacientes con neumoperitoneo evidente durante la operación, utilice una aguja de neumoperitoneo para puncionar el punto McFarland.en el abdomen inferior derecho para desinflar el aire y dejar la aguja de punción en su lugar hasta el final de la operación, para luego retirarla después de confirmar que no se descarga ningún gas evidente.

Fístula gastrointestinal: el líquido digestivo causado por la cirugía endoscópica fluye hacia el pecho o la cavidad abdominal a través de una fuga.
Las fístulas mediastínicas esofágicas y esofagotorácicas son comunes. Una vez que se produce una fístula, realice un drenaje torácico cerrado para mantener...En un drenaje fluido y proporcionar un soporte nutricional adecuado. De ser necesario, se pueden utilizar clips metálicos y diversos dispositivos de cierre, o bien, reciclar la cobertura completa. Se utilizan stents y otros métodos para bloquear lafístula. Los casos graves requieren intervención quirúrgica inmediata.

3. Manejo postoperatorio (fseguir arriba)

(1) Lesiones benignas:Patología ssugiere que las lesiones benignas como el lipoma y el leiomioma no requieren un seguimiento regular obligatorio.

(2) SMT sin malignopotencial de hormiga:Por ejemplo, en el caso de tumores neuroendocrinos rectales de 2 cm y GIST de riesgo medio y alto, se debe realizar una estadificación completa y considerar seriamente tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida). La formulación del plan debe basarse en una consulta multidisciplinaria y de forma individualizada.

(3) SMT de bajo potencial maligno:Por ejemplo, un GIST de bajo riesgo debe evaluarse mediante ecoendoscopia o imágenes cada 6 a 12 meses después del tratamiento y luego tratarse de acuerdo con las instrucciones clínicas.

(4) SMT con potencial maligno medio y alto:Si la patología posoperatoria confirma un TNE gástrico tipo 3, un TNE colorrectal con una longitud >2 cm y un GIST de riesgo medio y alto, se debe realizar una estadificación completa y se deben considerar seriamente tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida). La formulación del plan debe basarse en[sobre nosotros 0118.docx]Consulta multidisciplinaria y de forma individualizada.