Tratamiento endoscópico de tumores submucosos del tracto digestivo: 3 puntos principales resumidos en un artículo

Los tumores submucosos (SMT) del tracto gastrointestinal son lesiones elevadas que se originan en la musculosa mucosa, submucosa o muscularis propria, y también pueden ser lesiones extraluminales. Con el desarrollo de la tecnología médica, las opciones de tratamiento quirúrgico tradicional han entrado gradualmente en la era del tratamiento mínimamente invasivo, como LCirugía aparoscópica y cirugía robótica. Sin embargo, en la práctica clínica, se puede encontrar que la "cirugía" no es adecuada para todos los pacientes. En los últimos años, el valor del tratamiento endoscópico ha recibido gradualmente la atención. Se ha publicado la última versión del consenso de expertos chinos sobre el diagnóstico endoscópico y el tratamiento de SMT. Este artículo aprenderá brevemente el conocimiento relevante.

1. SSMT Epidemic Characterizos

(1) La incidencia de SMT es desigual en varias partes del tracto digestivo, y el estómago es el sitio más común para SMT.

La incidencia de varioLas partes del tracto digestivo son desiguales, con el tracto digestivo superior es más común. De estos, 2/3 ocurren en el estómago, seguido del esófago, el duodeno y el colon.

(2) la histopatológicaLos tipos de SMT son complejos, pero la mayoría de los SMT son lesiones benignas, y solo unos pocos son malignos.

A.SMT no incluyeLesiones N neoplásicas como el tejido pancreático ectópico y las lesiones neoplásicas.

B.Among la lesión neoplásicaS, leiomiomas gastrointestinales, lipomas, adenomas de brucella, tumores de células de granulosa, schwannomas y tumores Glomus son en su mayoría benignos, y menos del 15% pueden aparecer como tises aprenden maldad.

C. Stroma gastrointestinalLos tumores L (GIST) y los tumores neuroendocrinos (netos) en SMT son tumores con cierto potencial maligno, pero esto depende de su tamaño, ubicación y tipo.

D. La ubicación de SMT está relacionadaA la clasificación patológica: a. Los leiomiomas son un tipo patológico común de SMT en el esófago, que representan del 60% al 80% de los SMT esofágicos, y es más probable que ocurran en los segmentos medios e inferiores del esófago; B. Los tipos patológicos de SMT gástrico son relativamente complejos, con GIST, LeiomioMa y el páncreas ectópico son los más comunes. Entre el SMT gástrico, GIST se encuentra más comúnmente en el fondo y el cuerpo del estómago, el leiomioma generalmente se encuentra en la parte cardia y la parte superior del cuerpo, y el páncreas ectópico y el páncreas ectópico son más comunes. Los lipomas son más comunes en el antro gástrico; do. Los lipomas y los quistes son más comunes en las partes descendentes y bulbosas del duodeno; d. En SMT del tracto gastrointestinal inferior, los lipomas son predominantes en el colon, mientras que las redes son predominantes en el recto.

(3) Use CT y MRI para calificar, tratar y evaluar tumores. Para SMT que se sospechan que son potencialmente malignos o tienen tumores grandes (largoDiámetro> 2 cm), CT y MRI se recomiendan.

Otros métodos de imagen, incluidos la TC y la resonancia magnética, también son de gran importancia para el diagnóstico de SMT. Pueden mostrar directamente la ubicación de la ocurrencia tumoral, el patrón de crecimiento, el tamaño de la lesión, la forma, la presencia o la ausencia de lobulación, densidad, homogeneidad, grado de mejora y contorno límite, etc., y puede encontrar si y el grado de grueso gruesoEning de la pared gastrointestinal. Más importante aún, estos exámenes de imagen pueden detectar si hay invasión de estructuras adyacentes de la lesión y si hay metástasis en el peritoneo circundante, ganglios linfáticos y otros órganos. Son el método principal para la calificación clínica, el tratamiento y la evaluación del pronóstico de los tumores.

(4) El muestreo de tejido no es recoMmmed para SMT benignos que pueden diagnosticarse por endoscopia convencional combinada con EUS, como lipomas, quistes y páncreas ectópicos.

Para las lesiones sospechosas de ser malignas o cuando la endoscopia convencional combinada con EUS no puede evaluar las lesiones benignas o malignas, se puede utilizar la aspiración/biopsia de la aguja fina guiada por EUS (ultrasonografía endoscópica guiada n fina n fina n finaAspiración/biopsia de Eedle, EUS-FNA/FNB), biopsia de incisión de la mucosa (biopsia asistida por la información mucosa, MIAB), etc. Realice un muestreo de biopsia para la evaluación patológica preoperatoria. En vista de las limitaciones de EUS-FNA y el impacto posterior en la resección endoscópica, para aquellos que son elegibles para la cirugía endoscópica, en la premisa de garantizar que el tumor se pueda resecar por completo, las unidades con tecnología de tratamiento endoscópico maduro pueden tratarse con experimentado el endoscopista que realiza la resección endoscópica directamente sin diagnóstico patológico preoperativo.

Cualquier método para obtener muestras patológicas antes de la cirugía es invasivo y dañará la mucosa o causará adhesión al tejido submucoso, aumentando así la dificultad de la cirugía y posiblemente aumentando los riesgos de hemorragia, perforación y diseminación tumoral. Por lo tanto, la biopsia preoperatoria no es necesariamente necesaria. Necesario, especialmente para los SMT que pueden diagnosticarse mediante endoscopia convencional combinada con EUS, como lipomas, quistes y páncreas ectópicos, no se requiere muestreo de tejido.

2. Smt Endoscópico Treatment

(1) Principios de tratamiento

Las lesiones que no tienen metástasis en los ganglios linfáticos o un riesgo muy bajo de metástasis en los ganglios linfáticos, pueden resecarse completamente utilizando técnicas endoscópicas y tener un bajo riesgo de residual y recurrencia son adecuados para la resección endoscópica si es necesario el tratamiento. La eliminación completa del tumor minimiza el tumor residual y el riesgo de recurrencia. ElEl principio del tratamiento sin tumores debe seguirse durante la resección endoscópica, y la integridad de la cápsula tumoral debe garantizarse durante la resección.

(2) Indicaciones

I.Tumors con potencial maligno sospechoso por examen preoperatorio o confirmado por patología de biopsia, especialmente aquellos sospechosos de IGST con una evaluación preoperatoria de una longitud tumoral de ≤2 cm y un bajo riesgo de recurrencia y metástasis, y con la posibilidad de resección completa, se puede resecar endoscópicamente; Para los tumores con un diámetro largo para la sospecha de GIST de bajo riesgo> 2 cm, si los ganglios linfáticos o la metástasis distante han sido excluidas de la evaluación preoperatoria, con la premisa de garantizar que el tumor pueda resecarse por completo, los endoscopistas experimentados pueden realizar una cirugía endoscópica en una unidad con tecnología de tratamiento endoscópico maduro. resección.

II. Síntoma (p. Ej., Sangrado, obstrucción) Smt.

iii. Pacientes cuyos tumores se sospechan que son benignos mediante el examen preoperatorio o confirmados por la patología, pero no pueden ser seguidos regularmente o cuyos tumores se agrandan dentro de un corto período de tiempo durante el período de seguimiento y que tienen un fuerte deseoE para tratamiento endoscópico.

(3) Contraindicaciones

i. Identificar las lesiones que me tienenTastasizado a los ganglios linfáticos o sitios distantes.

II. Para algunos SMT con linfa transparentenodeo metástasis distante, se requiere biopsia a granel para obtener patología, que puede considerarse como una contraindicación relativa.

iii. Después de la preoperatoria detalladaEvaluación, se determina que la condición general es pobre y la cirugía endoscópica no es posible.

Las lesiones benignas como el lipoma y el páncreas ectópico generalmente no causan síntomas como dolor, sangrado y obstrucción. Cuando sMT se manifiesta como erosión, úlcera o aumenta rápidamente en un corto período de tiempo, la posibilidad de que sea una lesión maligna aumenta.

(4) Elección de la resección Method

Resección de trampa endoscópica: paraSMT que es relativamente superficial, sobresale en la cavidad según lo determinado por los exámenes EUS y CT preoperatorios, y se puede resecar por completo a la vez con una resección de trampa endoscópica, se puede usar.

Los estudios nacionales y extranjeros han confirmado que es seguro y efectivo en SMT superficial <2 cm, con un riesgo de sangrado del 4% al 13% y una perforaciónRiesgo de 2% a 70%.

Excavación submucosa endoscópica, ESE: para SMT con un diámetro largo ≥2 cm o si los exámenes de imagen preoperatorios como EUS y CT confirman queEn el tumor sobresale en la cavidad, ESE es factible para la resección endoscópica de manga de SMT críticos.

ESE sigue los hábitos técnicos deLa disección submucosa endoscópica (ESD) y la resección de la mucosa endoscópica, y usa rutinariamente una incisión circular "flip-top" alrededor del tumor para eliminar la mucosa que cubre el SMT y expone completamente el tumor. , para lograr el propósito de preservar la integridad del tumor, mejorar la radicalidad de la cirugía y reducir las complicaciones intraoperatorias. Para los tumores ≤1.5 cm, se puede lograr una tasa de resección completa del 100%.

Resecto endoscópico de túnel submucosoIon, STER: para SMT que se origina en el musculoso propria en el esófago, el hilio, la curvatura menor del cuerpo gástrico, el antro gástrico y el recto, que son fáciles de establecer túneles, y el diámetro transversal es ≤ 3.5 cm, STER puede ser el método de tratamiento preferido.

STER es una nueva tecnología desarrollada basada en la esfinterotomía esofágica endosfágica peroral (PoEM) y es una extensión de ESD Technología. La tasa de resección en bloque de STER para el tratamiento con SMT alcanza el 84.9% a 97.59%.

Resecto endoscópico de espesor completoion, EFTR: se puede usar para SMT donde es difícil establecer un túnel o donde el diámetro transversal máximo del tumor es ≥3.5 cm y no es adecuado para STER. Si el tumor sobresale debajo de la membrana púrpura o crece fuera de la parte de la cavidad, y se encuentra que el tumor es muy adherente a la capa de serosa durante la cirugía y no se puede separar, se puede usar. EFTR realiza un tratamiento endoscópico.

Sutura adecuada de la perforaciónSitio después de EFTR es la clave para el éxito de EFTR. Para evaluar con precisión el riesgo de recurrencia tumoral y reducir el riesgo de diseminación tumoral, no se recomienda cortar y eliminar la muestra tumoral resecada durante EFTR. Si es necesario eliminar el tumor en pedazos, la perforación debe repararse primero para reducir el riesgo de siembra y propagación del tumor. Algunos métodos de sutura incluyen: sutura de clip de metal, sutura de clip de succión, técnica de sutura de parche omental, método "sutura de bolsa de bolso" de cuerda de nylon combinada con clip de metal, sistema de cierre de clip de metal de rastrillo (sobre el clip de alcance, OTSC) Suture y otras nuevas tecnologías para reparar lesiones gastrointestinales y tratando con sangrado, etc., etc., etc.

(5) complicaciones postoperatorias

Sangrado intraoperatorio: sangrado que hace que la hemoglobina del paciente caiga en más de 20 g/L.
Para evitar un sangrado intraoperatorio masivo,Se debe realizar una inyección submucosa suficiente durante la operación para exponer los vasos sanguíneos más grandes y facilitar la electrocoagulación para detener el sangrado. El sangrado intraoperatorio puede tratarse con varios cuchillos de incisión, pinzas hemostáticas o clips de metal, y hemostasia preventiva de los vasos sanguíneos expuestos encontrados durante el proceso de disección.

Hemorragia postoperatoria: el sangrado postoperatorio se manifiesta como vómitos de sangre, melena o sangre en las heces. En casos severos, puede ocurrir un shock hemorrágico. Se produce principalmente dentro de 1 semana posterior a la cirugía, pero también puede ocurrir de 2 a 4 semanas después de la cirugía.

El sangrado postoperatorio a menudo está relacionado conFactores como el mal control de la presión arterial postoperatoria y la corrosión de los vasos sanguíneos residuales por el ácido gástrico. Además, el sangrado postoperatorio también está relacionado con la ubicación de la enfermedad, y es más común en el antro gástrico y el recto bajo.

Perforación retrasada: generalmente se manifiesta como distensión abdominal, empeorando el dolor abdominal, los signos de peritonitis, fiebre y examen de imágenes muestra la acumulación de gas o una mayor acumulación de gas en comparación con antes.

Se relaciona principalmente con factores como la mala sutura de las heridas, la electrocoagulación excesiva, levantarse demasiado temprano para moverse, comer demasiado conde, un control de azúcar en la sangre deficiente y la erosión de las heridas por el ácido gástrico. a. Si la herida es grande o profunda o la herida tiene FISCambios seguros, el tiempo de reposo en cama y el tiempo de ayuno deben extenderse adecuadamente y la descompresión gastrointestinal debe realizarse después de la cirugía (los pacientes después de la cirugía del tracto gastrointestinal más bajo debe tener un drenaje del canal anal); b. Los pacientes diabéticos deben controlar estrictamente su azúcar en la sangre; Aquellos con perforaciones pequeñas e infecciones torácicas y abdominales suaves deben recibir tratamientos como ayuno, antiinfección y supresión de ácido; do. Para aquellos con derrame, se pueden realizar el drenaje en el pecho cerrado y la punción abdominal se deben colocar tubos para mantener el drenaje liso; d. Si la infección no se puede localizar después del tratamiento conservador o se combina con infección toracoabdominal severa, se debe realizar la laparoscopia quirúrgica lo antes posible, y se debe realizar la reparación de perforación y el drenaje abdominal.

Complicaciones relacionadas con el gas: incluyendo subcutaNeous enfisema, neumomediastino, neumotórax y neumoperitoneo.

Enfisema subcutáneo intraoperatorio (que se muestra como enfisema en la cara, cuello, pared torácica y escroto) y neumofisema mediastínico (sEl bienestar de la epiglotis se puede encontrar durante la gastroscopia) generalmente no requiere un tratamiento especial, y el enfisema generalmente se resolverá por sí solo.

Se produce neumotórax severo DCirugía de urgencia [La presión de la vía aérea excede los 20 mmHg durante la cirugía

(1 mmhg = 0.133kPa), SPO2 <90%, confirmado por la radiografía de tórax de la noche de emergencia], la cirugía a menudo se puede continuar después de un DRA del cofre cerradoinage.

Para pacientes con neumoperitoneo obvio durante la operación, use una aguja de neumoperitoneo para perforar el punto de McFarlandEn el abdomen inferior derecha para desinflar el aire, y deje la aguja de punción en su lugar hasta el final de la operación, y luego retírela después de confirmar que no se descarga ningún gas obvio.

Fístula gastrointestinal: líquido digestivo causado por la cirugía endoscópica fluye hacia la cavidad del pecho o abdominal a través de una fuga.
Las fístulas mediasfágicas mediastuales y las fístulas esofagotorácicas son comunes. Una vez que ocurre una fístula, realice un drenaje en el pecho cerrado para manteneren drenaje liso y proporcione un apoyo nutricional adecuado. Si es necesario, se pueden usar clips de metal y varios dispositivos de cierre, o se puede reciclar la cubierta completa. Se utilizan stents y otros métodos para bloquear elfístula. Los casos graves requieren una intervención quirúrgica rápida.

3. Gestión Postoperatoria (FAlegar)

(1) Lesiones benignas:Patología sLos más ugests que las lesiones benignas como el lipoma y el leiomioma no requieren un seguimiento regular obligatorio.

(2) SMT sin malignapotencial de hormiga:Por ejemplo, se deben realizar redes rectales de 2 cm, y GIST de riesgo medio y alto, la estadificación completa y los tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida) deben considerarse fuertemente. tratar). La formulación del plan debe basarse en consultas multidisciplinarias y de forma individual.

(3) SMT de bajo potencial maligno:Por ejemplo, el GIST de bajo riesgo debe evaluarse mediante EUS o imágenes cada 6 a 12 meses después del tratamiento, y luego tratarse de acuerdo con las instrucciones clínicas.

(4) SMT con potencial maligno medio y alto:Si la patología postoperatoria confirma la red gástrica tipo 3, la red colorrectal con una longitud> 2 cm, y la GIST de riesgo medio y alto, se deben realizar una estadificación completa y se deben considerar los tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida). tratar). La formulación del plan debe basarse en[Acerca de nosotros 0118.docx] Consulta multidisciplinaria y de forma individual.