Tratamiento endoscópico de tumores submucosos del tracto digestivo: 3 puntos principales resumidos en un artículo

Los tumores submucosos (TSM) del tracto gastrointestinal son lesiones elevadas que se originan en la muscularis mucosa, la submucosa o la muscularis propia, y también pueden ser lesiones extraluminales. Con el desarrollo de la tecnología médica, las opciones de tratamiento quirúrgico tradicionales han entrado gradualmente en la era del tratamiento mínimamente invasivo, como la lLa cirugía aparoscópica y la cirugía robótica son dos opciones de tratamiento. Sin embargo, en la práctica clínica se observa que la cirugía no es adecuada para todos los pacientes. En los últimos años, el valor del tratamiento endoscópico ha ido cobrando relevancia. Se ha publicado la última versión del consenso de expertos chinos sobre el diagnóstico y tratamiento endoscópico de tumores submucosos. Este artículo presenta brevemente los aspectos relevantes.

1.Características epidémicas de SMTrísticas

(1) La incidencia de SMLa temperatura corporal es desigual en varias partes del tracto digestivo, y el estómago es el sitio más común para la trombosis submucosa.

La incidencia de variosLa distribución de los nódulos digestivos en el tracto digestivo es desigual, siendo más frecuentes en la parte superior. De estos, dos tercios se localizan en el estómago, seguidos del esófago, el duodeno y el colon.

(2)La histopatologíaLos distintos tipos de SMT son complejos, pero la mayoría de las lesiones de SMT son benignas y solo unas pocas son malignas.

A.SMT no incluye nadan-lesiones neoplásicas como tejido pancreático ectópico y lesiones neoplásicas.

B. Entre las lesiones neoplásicasLos leiomiomas gastrointestinales, los lipomas, los adenomas de Brucella, los tumores de células de la granulosa, los schwannomas y los tumores glómicos son en su mayoría benignos, y menos del 15% pueden aparecer como tumores de tejido maligno.

C. Estroma gastrointestinalLos tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y los tumores neuroendocrinos (NET) en SMT son tumores con cierto potencial maligno, pero esto depende de su tamaño, ubicación y tipo.

D. La ubicación de SMT está relacionadaEn cuanto a la clasificación patológica: a. Los leiomiomas son un tipo patológico común de tumor submucoso (TSM) en el esófago, representando del 60% al 80% de los TSM esofágicos, y son más frecuentes en los segmentos medio e inferior del esófago; b. Los tipos patológicos de TSM gástricos son relativamente complejos, incluyendo tumores del estroma gastrointestinal (GIST), leiomiomas...Entre los tumores submucosos gástricos, el tumor del estroma gastrointestinal (GIST) se localiza con mayor frecuencia en el fundus y el cuerpo del estómago; el leiomioma, generalmente en el cardias y la parte superior del cuerpo; y el páncreas ectópico es el más común. Los lipomas son más frecuentes en el antro gástrico. Los lipomas y quistes son más comunes en la porción descendente y bulbo del duodeno. En los tumores submucosos del tracto gastrointestinal inferior, los lipomas predominan en el colon, mientras que los tumores neuroendocrinos (TNE) predominan en el recto.

(3) Utilice la TC y la RM para clasificar, tratar y evaluar los tumores. En el caso de SMT que se sospeche que son potencialmente malignos o que presenten tumores grandes (largos).diámetro > 2 cm), se recomiendan la TC y la RM.

Otros métodos de imagen, como la TC y la RM, también son de gran importancia para el diagnóstico de SMT. Permiten visualizar directamente la localización del tumor, su patrón de crecimiento, tamaño, forma, presencia o ausencia de lobulación, densidad, homogeneidad, grado de realce y contorno, entre otros aspectos, y determinar si existe engrosamiento y su grado.Engrosamiento de la pared gastrointestinal. Más importante aún, estas pruebas de imagen pueden detectar si existe invasión de estructuras adyacentes a la lesión y si hay metástasis en el peritoneo circundante, los ganglios linfáticos y otros órganos. Son el método principal para la estadificación clínica, el tratamiento y la evaluación del pronóstico de los tumores.

(4) La toma de muestras de tejido no se recomiendaRecomendado para tumores submucosos benignos que pueden diagnosticarse mediante endoscopia convencional combinada con EUS, como lipomas, quistes y páncreas ectópico.

Para lesiones sospechosas de malignidad o cuando la endoscopia convencional combinada con la ecoendoscopia no permite evaluar la benignidad o malignidad de las lesiones, se puede recurrir a la punción-aspiración con aguja fina guiada por ecoendoscopia (PAAF-EUS).La punción-aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico (PAAF-USE), la biopsia por incisión mucosa (biopsia asistida por incisión mucosa, BAMI), etc., se utilizan para la toma de muestras de biopsia para la evaluación patológica preoperatoria. Debido a las limitaciones de la PAAF-USE y su consiguiente impacto en la resección endoscópica, en pacientes candidatos a cirugía endoscópica, y siempre que se garantice la resección completa del tumor, las unidades con tecnología endoscópica consolidada permiten que endoscopistas experimentados realicen la resección endoscópica directamente, sin necesidad de un diagnóstico patológico preoperatorio.

Cualquier método para obtener muestras patológicas antes de la cirugía es invasivo y dañará la mucosa o causará adherencias al tejido submucoso, lo que aumentará la dificultad de la cirugía y posiblemente los riesgos de hemorragia y perforación.La proporción y la diseminación tumoral hacen que la biopsia preoperatoria no sea necesariamente necesaria. Sin embargo, en el caso de tumores submucosos (TSM) que pueden diagnosticarse mediante endoscopia convencional combinada con ecoendoscopia (EUS), como lipomas, quistes y páncreas ectópico, no se requiere la toma de muestras de tejido.

2. Tratamiento endoscópico SMTnt

(1) Principios de tratamiento

Las lesiones que no presentan metástasis en los ganglios linfáticos o que tienen un riesgo muy bajo de metástasis ganglionares, pueden resecarse completamente mediante técnicas endoscópicas y presentan un bajo riesgo de residuo y recurrencia, por lo que son aptas para la resección endoscópica si el tratamiento es necesario. La extirpación completa del tumor minimiza el tumor residual y el riesgo de recurrencia.Durante la resección endoscópica se debe seguir el principio del tratamiento libre de tumor y se debe garantizar la integridad de la cápsula tumoral durante la resección.

(2) Indicaciones

i. Tumores con potencial maligno sospechados por examen preoperatorio o confirmados por biopsia, especialmente aquellos sospechosos de ser gastrointestinales.Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) con una longitud tumoral ≤2 cm, bajo riesgo de recidiva y metástasis, y con posibilidad de resección completa, pueden resecarse endoscópicamente. Para los GIST de bajo riesgo sospechosos (>2 cm), si se ha descartado la metástasis ganglionar o a distancia en la evaluación preoperatoria, y siempre que se garantice la resección completa del tumor, la cirugía endoscópica puede ser realizada por endoscopistas experimentados en una unidad con tecnología endoscópica avanzada.

ii. SMT sintomático (ej., sangrado, obstrucción).

iii. Pacientes cuyos tumores se sospechan benignos por examen preoperatorio o se confirman por patología, pero que no pueden ser seguidos regularmente o cuyos tumores aumentan de tamaño en un corto período de tiempo durante el período de seguimiento y que tienen un fuerte deseoe para tratamiento endoscópico.

(3) Contraindicaciones

i. Identificar las lesiones que tengoSe diseminó a los ganglios linfáticos o a sitios distantes.

ii. Para algunos SMT con linfa claranodeo metástasis a distancia, se requiere una biopsia masiva para obtener un análisis patológico, lo que puede considerarse una contraindicación relativa.

iii. Tras un detallado preoperatorioTras la evaluación, se determina que el estado general es malo y que la cirugía endoscópica no es posible.

Las lesiones benignas, como los lipomas y el páncreas ectópico, generalmente no causan síntomas como dolor, sangrado u obstrucción. Cuando SSi la MT se manifiesta como erosión, úlcera o aumenta rápidamente en un corto período de tiempo, aumenta la posibilidad de que se trate de una lesión maligna.

(4) Elección del método de resecciónd

Resección endoscópica con asa: ParaSi el tumor submucoso (SMT) es relativamente superficial, protruye hacia la cavidad según lo determinado por los exámenes preoperatorios de EUS y TC, y puede resecarse completamente en una sola sesión con un asa, se puede utilizar la resección endoscópica con asa.

Estudios nacionales e internacionales han confirmado su seguridad y eficacia en tumores submucosos superficiales <2 cm, con un riesgo de hemorragia del 4% al 13% y de perforación.Riesgo del 2% al 70%.

Excavación endoscópica submucosa (ESE): Para tumores submucosos (TSM) con un diámetro largo ≥2 cm o si los estudios de imagen preoperatorios, como la ecoendoscopia (EUS) y la tomografía computarizada (TC), lo confirman.Cuando el tumor protruye hacia la cavidad, la resección endoscópica submucosa (ESE) es factible para la resección endoscópica en manguito de tumores submucosos críticos.

ESE sigue los hábitos técnicos deSe realiza una disección endoscópica submucosa (DES) y una resección endoscópica de la mucosa, empleando de forma rutinaria una incisión circular en forma de «flip-top» alrededor del tumor para eliminar la mucosa que lo recubre y exponerlo completamente. Esto permite preservar la integridad del tumor, aumentar la radicalidad de la cirugía y reducir las complicaciones intraoperatorias. En tumores ≤1,5 ​​cm, se puede lograr una tasa de resección completa del 100 %.

Resección endoscópica mediante tunelización submucosaion, STER: Para los SMT que se originan en la muscular propia del esófago, hilio, curvatura menor del cuerpo gástrico, antro gástrico y recto, en los que es fácil establecer túneles y el diámetro transversal es ≤ 3,5 cm, STER puede ser el método de tratamiento preferido.

STER es una nueva tecnología desarrollada a partir de la esfinterotomía esofágica endoscópica peroral (POEM) y es una extensión de la técnica ESD.La tasa de resección en bloque de STER para el tratamiento de SMT alcanza entre el 84,9% y el 97,59%.

Resección endoscópica de espesor totalEl EFTR (tratamiento endoscópico transforaminal) se puede utilizar para tumores submucosos (SMT) cuando resulta difícil crear un túnel o cuando el diámetro transversal máximo del tumor es ≥3,5 cm y no es apto para la resección endoscópica submucosa (STER). También se puede utilizar si el tumor sobresale por debajo de la membrana púrpura o crece fuera de la cavidad, y se observa que está firmemente adherido a la serosa durante la cirugía y no se puede separar. El EFTR permite realizar el tratamiento endoscópico.

Sutura adecuada de la perforaciónEl sitio quirúrgico tras la resección endoscópica transluminal percutánea (EFTR) es clave para el éxito del procedimiento. Para evaluar con precisión el riesgo de recurrencia tumoral y reducir el riesgo de diseminación, no se recomienda cortar ni extraer la pieza tumoral resecada durante la EFTR. Si es necesario extraer el tumor en fragmentos, primero se debe reparar la perforación para minimizar el riesgo de siembra y propagación tumoral. Algunos métodos de sutura incluyen: sutura con clips metálicos, sutura con clips de succión, técnica de sutura con parche omental, sutura en bolsa de nailon combinada con clips metálicos, sistema de cierre con clips metálicos en forma de rastrillo (clips sobre el endoscopio, OTSC), sutura OverStitch y otras tecnologías novedosas para reparar lesiones gastrointestinales y controlar hemorragias, entre otros.

(5) Complicaciones postoperatorias

Hemorragia intraoperatoria: Hemorragia que provoca una disminución de la hemoglobina del paciente superior a 20 g/L.
Para prevenir hemorragias intraoperatorias masivas,Durante la intervención, se debe realizar una inyección submucosa suficiente para exponer los vasos sanguíneos de mayor calibre y facilitar la electrocoagulación para detener la hemorragia. El sangrado intraoperatorio puede tratarse con diversos bisturíes, pinzas hemostáticas o clips metálicos, y mediante hemostasia preventiva de los vasos sanguíneos expuestos durante la disección.

Hemorragia postoperatoria: La hemorragia postoperatoria se manifiesta con vómitos con sangre, melena o sangre en las heces. En casos graves, puede producirse un choque hemorrágico. Generalmente ocurre durante la primera semana posterior a la cirugía, pero también puede presentarse entre dos y cuatro semanas después.

El sangrado postoperatorio suele estar relacionado conEntre los factores que contribuyen a la hemorragia posoperatoria se encuentran el mal control de la presión arterial en el postoperatorio y la corrosión de los vasos sanguíneos residuales por el ácido gástrico. Además, la hemorragia posoperatoria también está relacionada con la localización de la enfermedad y es más frecuente en el antro gástrico y el recto inferior.

Perforación tardía: Generalmente se manifiesta como distensión abdominal, empeoramiento del dolor abdominal, signos de peritonitis, fiebre y las pruebas de imagen muestran acumulación de gas o un aumento de la acumulación de gas en comparación con antes.

Se relaciona principalmente con factores como una sutura deficiente de las heridas, electrocoagulación excesiva, levantarse demasiado temprano para moverse, comer demasiado temprano, un mal control del azúcar en sangre y la erosión de las heridas por el ácido gástrico. a. Si la herida es grande o profunda o presenta fisurasa) Ante cambios importantes, se debe prolongar el reposo en cama y el ayuno, y realizar descompresión gastrointestinal tras la cirugía (en pacientes sometidos a cirugía del tracto gastrointestinal inferior, se debe realizar drenaje anal); b) Los pacientes diabéticos deben controlar estrictamente su glucemia; aquellos con pequeñas perforaciones e infecciones torácicas y abdominales leves deben recibir tratamiento, como ayuno, antibióticos y supresores de ácido; c) En caso de derrame pleural, se puede realizar drenaje torácico cerrado y punción abdominal. Se deben colocar tubos para mantener un drenaje adecuado; d) Si la infección no se localiza tras tratamiento conservador o se combina con una infección toracoabdominal grave, se debe realizar laparoscopia quirúrgica lo antes posible, reparación de la perforación y drenaje abdominal.

Complicaciones relacionadas con los gases: incluyendo subcutáneasEnfisema neoplásico, neumomediastino, neumotórax y neumoperitoneo.

Enfisema subcutáneo intraoperatorio (que se manifiesta como enfisema en la cara, el cuello, la pared torácica y el escroto) y neumofisema mediastínico (sLa hinchazón de la epiglotis (que se puede encontrar durante la gastroscopia) generalmente no requiere tratamiento especial y el enfisema generalmente se resuelve por sí solo.

El neumotórax grave ocurre ddurante la cirugía [la presión en las vías respiratorias supera los 20 mmHg durante la cirugía

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, confirmado mediante radiografía de tórax de urgencia en la cama del paciente], la cirugía a menudo puede continuarse después de un drenaje torácico cerrado.edad.

En pacientes con neumoperitoneo evidente durante la operación, utilice una aguja de neumoperitoneo para puncionar el punto de McFarland.En la parte inferior derecha del abdomen para desinflar el aire, y dejar la aguja de punción en su lugar hasta el final de la operación, y luego retirarla después de confirmar que no se descarga gas de forma evidente.

Fístula gastrointestinal: El líquido digestivo producido por una cirugía endoscópica fluye hacia la cavidad torácica o abdominal a través de una fuga.
Las fístulas esofágicas-mediastínicas y esofagotorácicas son frecuentes. Una vez que se produce una fístula, se debe realizar un drenaje torácico cerrado para mantener la permeabilidad.en un drenaje adecuado y proporcionar un soporte nutricional apropiado. Si es necesario, se pueden utilizar clips metálicos y diversos dispositivos de cierre, o se puede reciclar la cubierta completa. Se utilizan stents y otros métodos para bloquear elFístula. Los casos graves requieren intervención quirúrgica inmediata.

3. Manejo postoperatorio (fseguimiento)

(1) Lesiones benignas:Patologíasugiere que las lesiones benignas como el lipoma y el leiomioma no requieren un seguimiento regular obligatorio.

(2) SMT sin malignidadpotencial de hormigas:Por ejemplo, en el caso de tumores neuroendocrinos rectales de 2 cm o más, y en tumores del estroma gastrointestinal (GIST) de riesgo medio y alto, se debe realizar una estadificación completa y considerar seriamente tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida). La formulación del plan debe basarse en una consulta multidisciplinaria y ser individualizada.

(3) SMT de bajo potencial maligno:Por ejemplo, los GIST de bajo riesgo deben evaluarse mediante EUS o imágenes cada 6 a 12 meses después del tratamiento y, posteriormente, tratarse según las instrucciones clínicas.

(4) SMT con potencial maligno medio y alto:Si la anatomía patológica postoperatoria confirma un tumor neuroendocrino gástrico tipo 3, un tumor neuroendocrino colorrectal con una longitud >2 cm y un tumor del estroma gastrointestinal (GIST) de riesgo medio o alto, se debe realizar una estadificación completa y considerar seriamente tratamientos adicionales (cirugía, quimiorradioterapia, terapia dirigida). La formulación del plan debe basarse en[about us 0118.docx]Consulta multidisciplinar y de forma individual.