Las varices esofágicas/gástricas son consecuencia de los efectos persistentes de la hipertensión portal y, en aproximadamente el 95% de los casos, se deben a cirrosis de diversas etiologías. El sangrado de las varices suele implicar hemorragias abundantes y una alta mortalidad, y los pacientes con hemorragia tienen poca tolerancia a la cirugía.
Gracias a la mejora y aplicación de la tecnología de tratamiento endoscópico digestivo, este se ha convertido en uno de los principales métodos para tratar la hemorragia por varices esofágicas y gástricas. Incluye principalmente la escleroterapia endoscópica (EVS), la ligadura endoscópica de varices (EVL) y la terapia de inyección endoscópica de adhesivo tisular (EVHT).
Escleroterapia endoscópica (EVS)
parte 1
1) Principio de la escleroterapia endoscópica (EVS):
Inyección intravascular: el agente esclerosante provoca inflamación alrededor de las venas, endurece los vasos sanguíneos y bloquea el flujo sanguíneo;
Inyección paravascular: provoca una reacción inflamatoria estéril en las venas para causar trombosis.
2) Indicaciones de EVS:
(1) Rotura y hemorragia aguda de várices esofágicas;
(2) Antecedentes de ruptura y sangrado de vértebras esofágicas;
(3) Pacientes con recurrencia de EV después de la cirugía;
(4) Aquellos que no son aptos para el tratamiento quirúrgico.
3) Contraindicaciones de EVS:
(1) Las mismas contraindicaciones que la gastroscopia;
(2) Encefalopatía hepática en estadio 2 o superior;
(3) Pacientes con disfunción hepática y renal grave, grandes cantidades de ascitis e ictericia grave.
4) Precauciones de funcionamiento
En China, puedes elegir lauromacrol (Usaraguja de escleroterapiaPara vasos sanguíneos de mayor calibre, se recomienda la inyección intravascular. El volumen de inyección suele ser de 10 a 15 ml. Para vasos sanguíneos más pequeños, se puede optar por la inyección paravascular. Se debe evitar inyectar en varios puntos diferentes del mismo plano (pueden aparecer úlceras que provoquen estenosis esofágica). Si la respiración se ve afectada durante la intervención, se puede añadir una tapa transparente al gastroscopio. En otros países, a menudo se añade un balón al gastroscopio. Es recomendable aprender de esta técnica.
5) Tratamiento postoperatorio de la EVS
(1) No coma ni beba durante 8 horas después de la cirugía y reanude gradualmente la ingesta de alimentos líquidos;
(2) Utilice cantidades apropiadas de antibióticos para prevenir la infección;
(3) Utilizar medicamentos para reducir la presión portal según corresponda.
6) Curso de tratamiento EVS
Se requiere escleroterapia múltiple hasta que las venas varicosas desaparezcan o prácticamente desaparezcan, con un intervalo de aproximadamente 1 semana entre cada tratamiento; se realizará una gastroscopia de revisión al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año de finalizar el tratamiento.
7) Complicaciones de la EVS
(1) Complicaciones comunes: embolia ectópica, úlcera esofágica, etc., y es fácil que se produzca un chorro o sangrado abundante por el orificio de la aguja al retirarla.
(2) Complicaciones locales: úlceras, hemorragias, estenosis, disfunción de la motilidad esofágica, odinofagia, laceraciones. Las complicaciones regionales incluyen mediastinitis, perforación, derrame pleural y gastropatía por hipertensión portal con mayor riesgo de hemorragia.
(3) Complicaciones sistémicas: sepsis, neumonía por aspiración, hipoxia, peritonitis bacteriana espontánea, trombosis de la vena porta.
Ligadura endoscópica de venas varicosas (LEV)
Parte 2
1) Indicaciones para EVL: Las mismas que para EVS.
2) Contraindicaciones de la EVL:
(1) Las mismas contraindicaciones que la gastroscopia;
(2) EV acompañada de GV evidente;
(3) Pacientes con disfunción hepática y renal grave, grandes cantidades de ascitis, ictericia, tratamientos recientes de escleroterapia múltiple o pequeñas venas varicosas.
3) Cómo operar
Incluye la ligadura de un solo cabello, la ligadura de varios cabellos y la ligadura con cuerda de nailon.
(1) Principio: Bloquear el flujo sanguíneo de las venas varicosas y proporcionar hemostasia de emergencia → trombosis venosa en el sitio de ligadura → necrosis tisular → fibrosis → desaparición de las venas varicosas.
(2) Precauciones
Para varices esofágicas de moderadas a graves, cada vena varicosa se liga en espiral ascendente, de abajo hacia arriba. El ligador debe estar lo más cerca posible del punto de ligadura de la vena varicosa, de manera que cada punto quede completamente ligado y con una ligadura densa. Intente cubrir cada vena varicosa en más de tres puntos.
La necrosis tarda aproximadamente de 1 a 2 semanas en desprenderse después de la necrosis del vendaje. Una semana después de la operación, las úlceras locales pueden causar sangrado masivo, la banda de piel se desprende y el corte mecánico de las venas varicosas sangra. La EVL puede erradicar las venas varicosas rápidamente y tiene pocas complicaciones, pero las venas varicosas reaparecen. La proporción es bastante alta;
La ligadura endovenosa de varices (LEV) puede bloquear las colaterales sangrantes de la vena gástrica izquierda, la vena esofágica y la vena cava. Sin embargo, tras el bloqueo del flujo sanguíneo venoso esofágico, la vena coronaria gástrica y el plexo venoso perigástrico se dilatan, el flujo sanguíneo aumenta y la tasa de recurrencia se incrementa con el tiempo. Por lo tanto, a menudo se requiere una ligadura repetida para consolidar el tratamiento. El diámetro de la ligadura de varices debe ser inferior a 1,5 cm.
4) Complicaciones de la EVL
(1) Sangrado masivo debido a úlceras locales aproximadamente 1 semana después de la cirugía;
(2) Sangrado intraoperatorio, pérdida de la banda de cuero y sangrado causado por venas varicosas;
(3) Infección.
5) Revisión postoperatoria de la EVL
Durante el primer año posterior a la cirugía EVL, se deben revisar cada 3 a 6 meses la función hepática y renal, la ecografía, el hemograma completo, la función de coagulación, etc. La endoscopia debe revisarse cada 3 meses y, posteriormente, cada 0 a 12 meses.
6) EVS vs EVL
En comparación con la escleroterapia y la ligadura, no existen diferencias significativas en las tasas de mortalidad y resangrado entre ambas. Para pacientes que requieren tratamientos repetidos, se suele recomendar la ligadura. En ocasiones, la ligadura y la escleroterapia se combinan, lo que puede mejorar el efecto del tratamiento. En otros países, también se utilizan stents metálicos totalmente recubiertos para detener el sangrado.
Terapia de inyección endoscópica de adhesivo tisular (EVHT)
parte 3
Este método es adecuado para el sangrado por varices gástricas y esofágicas en situaciones de emergencia.
1) Complicaciones de la EVHT: principalmente embolia de la arteria pulmonar y de la vena porta, pero la incidencia es muy baja.
2) Ventajas de la EVHT: las varices desaparecen rápidamente, la tasa de resangrado es baja, las complicaciones son relativamente pocas, las indicaciones son amplias y la tecnología es fácil de dominar.
3) Aspectos a tener en cuenta:
En la terapia de inyección endoscópica de adhesivo tisular, la cantidad inyectada debe ser suficiente. La ecografía endoscópica desempeña un papel muy importante en el tratamiento de las varices y puede reducir el riesgo de resangrado.
En la literatura extranjera se han publicado informes que indican que el tratamiento de las varices gástricas con espirales o cianoacrilato guiado por ecografía endoscópica es eficaz para las varices gástricas localizadas. En comparación con las inyecciones de cianoacrilato, la embolización guiada por ecografía endoscópica requiere menos inyecciones intraluminales y se asocia con menos efectos adversos.
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Fecha de publicación: 15 de agosto de 2024