Las várices esofágicas y gástricas son consecuencia de los efectos persistentes de la hipertensión portal y, en aproximadamente el 95% de los casos, se deben a cirrosis de diversas etiologías. La hemorragia por várices suele ser abundante y conlleva una alta mortalidad; además, los pacientes que la presentan tienen poca tolerancia a la cirugía.
Gracias a la mejora y aplicación de la tecnología de tratamiento endoscópico digestivo, este se ha convertido en uno de los principales métodos para tratar la hemorragia por várices esofágicas y gástricas. Incluye principalmente la escleroterapia endoscópica (EVS), la ligadura endoscópica de várices (EVL) y la terapia de inyección endoscópica de pegamento tisular (EVHT).
Escleroterapia endoscópica (EVS)
Parte 1
1) Principio de la escleroterapia endoscópica (EVS):
Inyección intravascular: el agente esclerosante provoca inflamación alrededor de las venas, endurece los vasos sanguíneos y bloquea el flujo sanguíneo;
Inyección paravascular: provoca una reacción inflamatoria estéril en las venas para causar trombosis.
2) Indicaciones de EVS:
(1) Ruptura y hemorragia aguda de la EV;
(2) Antecedentes de rotura y sangrado de la válvula uretral;
(3) Pacientes con recurrencia de EV después de la cirugía;
(4) Aquellos que no son aptos para tratamiento quirúrgico.
3) Contraindicaciones de EVS:
(1) Las mismas contraindicaciones que la gastroscopia;
(2) Encefalopatía hepática en estadio 2 o superior;
(3) Pacientes con disfunción hepática y renal grave, grandes cantidades de ascitis e ictericia grave.
4) Precauciones de funcionamiento
En China, puedes elegir lauromacrol (Usar)aguja de escleroterapiaPara vasos sanguíneos de mayor calibre, se recomienda la inyección intravascular. El volumen de inyección suele ser de 10 a 15 ml. Para vasos sanguíneos de menor calibre, se puede optar por la inyección paravascular. Se debe evitar inyectar en varios puntos diferentes del mismo plano (ya que pueden producirse úlceras que deriven en estenosis esofágica). Si la respiración se ve afectada durante la intervención, se puede añadir una caperuza transparente al gastroscopio. En otros países, es frecuente añadir un balón al gastroscopio; conviene informarse al respecto.
5) Tratamiento postoperatorio de EVS
(1) No coma ni beba durante 8 horas después de la cirugía y reanude gradualmente los alimentos líquidos;
(2) Utilizar cantidades adecuadas de antibióticos para prevenir la infección;
(3) Utilizar medicamentos para disminuir la presión portal según corresponda.
6) Curso de tratamiento EVS
Se requiere escleroterapia múltiple hasta que las venas varicosas desaparezcan o prácticamente desaparezcan, con un intervalo de aproximadamente 1 semana entre cada tratamiento; se realizará una gastroscopia de control 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año después de finalizar el tratamiento.
7) Complicaciones de la EVS
(1) Complicaciones comunes: embolia ectópica, úlcera esofágica, etc., y es fácil que se produzca un chorro de sangre o una hemorragia a borbotones por el orificio de la aguja al retirarla.
(2) Complicaciones locales: úlceras, hemorragia, estenosis, disfunción de la motilidad esofágica, odinofagia, laceraciones. Las complicaciones regionales incluyen mediastinitis, perforación, derrame pleural y gastropatía hipertensiva portal con mayor riesgo de hemorragia.
(3) Complicaciones sistémicas: sepsis, neumonía por aspiración, hipoxia, peritonitis bacteriana espontánea, trombosis de la vena porta.
Ligadura endoscópica de venas varicosas (EVL)
Parte 2
1) Indicaciones para EVL: Igual que para EVS.
2) Contraindicaciones de la EVL:
(1) Las mismas contraindicaciones que la gastroscopia;
(2) EV acompañado de GV evidente;
(3) Pacientes con disfunción hepática y renal grave, grandes cantidades de ascitis, ictericia, tratamientos recientes de escleroterapia múltiple o venas varicosas pequeñas.
3) Cómo funciona
Incluye ligadura de un solo cabello, ligadura de varios cabellos y ligadura con cuerda de nylon.
(1) Principio: Bloquear el flujo sanguíneo de las venas varicosas y proporcionar hemostasia de emergencia → trombosis venosa en el sitio de ligadura → necrosis tisular → fibrosis → desaparición de las venas varicosas.
(2) Precauciones
Para las várices esofágicas de moderadas a graves, cada vena varicosa se liga en espiral ascendente, de abajo hacia arriba. El ligador debe estar lo más cerca posible del punto de ligadura objetivo, de manera que cada punto quede completamente ligado y con una ligadura densa. Se recomienda cubrir cada vena varicosa en más de tres puntos.
La necrosis tarda entre 1 y 2 semanas en desprenderse tras la necrosis del vendaje. Una semana después de la operación, las úlceras locales pueden provocar hemorragias masivas, el vendaje cutáneo se desprende y se produce sangrado tras la sección mecánica de las varices. La ligadura endoscópica de varices (LEV) puede erradicar las varices rápidamente y presenta pocas complicaciones, pero la recidiva es frecuente.
La ligadura endoscópica de varices (LEV) puede bloquear las colaterales hemorrágicas de la vena gástrica izquierda, la vena esofágica y la vena cava. Sin embargo, tras el bloqueo del flujo sanguíneo venoso esofágico, la vena coronaria gástrica y el plexo venoso perigástrico se dilatan, aumentando el flujo sanguíneo y, por consiguiente, la tasa de recurrencia. Por ello, a menudo se requiere la ligadura repetida para consolidar el tratamiento. El diámetro de la vena varicosa ligada debe ser inferior a 1,5 cm.
4) Complicaciones de la EVL
(1) Sangrado masivo debido a úlceras locales aproximadamente 1 semana después de la cirugía;
(2) Hemorragia intraoperatoria, pérdida de la banda de cuero y hemorragia causada por venas varicosas;
(3) Infección.
5) Revisión postoperatoria de EVL
Durante el primer año posterior a la cirugía EVL, se debe revisar la función hepática y renal, la ecografía B, el hemograma, la función de coagulación, etc., cada 3 a 6 meses. La endoscopia debe revisarse cada 3 meses y, posteriormente, cada 0 a 12 meses.
6) EVS vs EVL
En comparación con la escleroterapia y la ligadura, no existe una diferencia significativa en las tasas de mortalidad y resangrado entre ambas. Para los pacientes que requieren tratamientos repetidos, se suele recomendar la ligadura. En ocasiones, se combinan la ligadura y la escleroterapia, lo que puede mejorar la eficacia del tratamiento. En otros países, también se utilizan stents metálicos totalmente recubiertos para detener el sangrado.
Terapia de inyección de pegamento tisular endoscópico (EVHT)
parte 3
Este método es adecuado para las varices gástricas y el sangrado de varices esofágicas en situaciones de emergencia.
1) Complicaciones de la EVHT: principalmente embolia de la arteria pulmonar y de la vena porta, pero la incidencia es muy baja.
2) Ventajas de la EVHT: las venas varicosas desaparecen rápidamente, la tasa de resangrado es baja, las complicaciones son relativamente pocas, las indicaciones son amplias y la tecnología es fácil de dominar.
3) Aspectos a tener en cuenta:
En la terapia de inyección endoscópica de adhesivo tisular, la cantidad de inyección debe ser suficiente. La ecografía endoscópica desempeña un papel muy importante en el tratamiento de las varices y puede reducir el riesgo de resangrado.
En la literatura extranjera se han publicado informes que indican que el tratamiento de las várices gástricas con espirales o cianoacrilato, guiado por ultrasonido endoscópico, es eficaz para las várices gástricas localizadas. En comparación con las inyecciones de cianoacrilato, la embolización con espirales guiada por ultrasonido endoscópico requiere menos inyecciones intraluminales y se asocia con menos efectos adversos.
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Fecha de publicación: 15 de agosto de 2024