Entre los conocimientos populares sobre el cáncer gástrico en etapa temprana, existen algunos aspectos poco comunes que requieren especial atención y estudio. Uno de ellos es el cáncer gástrico HP negativo. Actualmente, se utiliza con mayor frecuencia el concepto de "tumores epiteliales no infectados". Existen diferentes opiniones respecto a la terminología empleada. Esta teoría se basa principalmente en el contenido de la revista "Estómago e Intestino", donde también se utiliza la denominación "cáncer gástrico HP negativo".
Este tipo de lesiones se caracteriza por su baja incidencia, dificultad de identificación, complejidad teórica y la inaplicabilidad del proceso MESDA-G. Adquirir este conocimiento exige afrontar dichas dificultades.
1. Conocimientos básicos del cáncer gástrico HP negativo
Historia
Antiguamente se creía que la infección por *Helicobacter pylori* (HP) era la única causante de la aparición y el desarrollo del cáncer gástrico, por lo que el modelo clásico de carcinogénesis era: HP - atrofia - metaplasia intestinal - tumor de bajo grado - tumor de alto grado - carcinogénesis. Este modelo clásico siempre ha sido ampliamente reconocido, aceptado y creído. Los tumores se desarrollan a partir de la atrofia y bajo la acción de HP, por lo que los cánceres crecen principalmente en el tracto intestinal atrofiado y con menor frecuencia en la mucosa gástrica normal no atrofiada.
Posteriormente, algunos médicos descubrieron que el cáncer gástrico puede presentarse incluso en ausencia de infección por *Helicobacter pylori* (HP). Si bien su incidencia es muy baja, es posible. Este tipo de cáncer gástrico se denomina cáncer gástrico HP negativo.
Con la comprensión gradual de este tipo de enfermedad, se han iniciado observaciones y resúmenes sistemáticos exhaustivos, y la nomenclatura está en constante evolución. En 2012 se publicó un artículo titulado «Cáncer gástrico tras esterilización», en 2014 «Cáncer gástrico negativo para H. pylori» y en 2020 «Tumores epiteliales no infectados con H. pylori». El cambio de nombres refleja la profundización y la exhaustividad del conocimiento.
Tipos de glándulas y patrones de crecimiento
En el estómago existen dos tipos principales de glándulas fúndicas y glándulas pilóricas:
Las glándulas fúndicas (glándulas oxínticas) se distribuyen en el fundus, el cuerpo, los ángulos, etc., del estómago. Son glándulas tubulares lineales únicas. Están compuestas por células mucosas, células principales, células parietales y células endocrinas, cada una de las cuales realiza sus propias funciones. Entre ellas, las células principales secretan PGI y MUC6, y las células parietales secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco;
Las glándulas pilóricas se ubican en el antro gástrico y están compuestas por células mucosas y células endocrinas. Las células mucosas son positivas para MUC6, y las células endocrinas incluyen células G, células D y células enterocromafines. Las células G secretan gastrina, las células D secretan somatostatina y las células enterocromafines secretan 5-HT.
Las células normales de la mucosa gástrica y las células tumorales secretan diversos tipos de proteínas mucosas, que se clasifican en proteínas mucosas "gástricas", "intestinales" y "mixtas". La expresión de las mucinas gástricas e intestinales se denomina fenotipo, y no se relaciona con la ubicación anatómica específica del estómago y los intestinos.
Existen cuatro fenotipos celulares en los tumores gástricos: completamente gástrico, mixto con predominio gástrico, mixto con predominio intestinal y completamente intestinal. Los tumores que se originan por metaplasia intestinal suelen ser de fenotipo mixto gastrointestinal. Los carcinomas diferenciados presentan mayoritariamente características de tipo intestinal (MUC2+), mientras que los carcinomas difusos presentan mayoritariamente características de tipo gástrico (MUC5AC+, MUC6+).
La determinación de un resultado negativo para *Helicobacter pylori* (HP) requiere una combinación específica de múltiples métodos de detección para un diagnóstico completo. El cáncer gástrico negativo para HP y el cáncer gástrico postesterilización son dos conceptos diferentes. Para obtener información sobre las manifestaciones radiológicas del cáncer gástrico negativo para HP, consulte la sección correspondiente de la revista «Estómago e Intestino».
2. Manifestaciones endoscópicas del cáncer gástrico HP negativo
El diagnóstico endoscópico es fundamental en el cáncer gástrico negativo para *Helicobacter pylori* (HP). Este incluye principalmente el cáncer gástrico de tipo glandular fúndico, el cáncer gástrico de tipo mucoso glandular fúndico, el adenoma gástrico, el tumor epitelial foveolar en frambuesa, el carcinoma de células en anillo de sello, entre otros. Este artículo se centra en las manifestaciones endoscópicas del cáncer gástrico negativo para HP.
1) Cáncer gástrico tipo glándula fúndica
-Lesiones blancas elevadas
Cáncer gástrico tipo glándula fúndica
◆Caso 1: Lesiones blancas y elevadas
Descripción:Fórnix gástrico-curvatura mayor del cardias, 10 mm, blanco, tipo O-lia (similar a SMT), sin atrofia ni metaplasia intestinal en el fondo. Se observan vasos sanguíneos arboriformes en la superficie (NBI y aumento leve).
Diagnóstico (combinado con patología):U, O-1la, 9 mm, cáncer gástrico tipo glándula fúndica, pT1b/SM2 (600 μm), ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
-Lesiones planas blancas
Cáncer gástrico tipo glándula fúndica
◆Caso 2: Lesiones blancas, planas/deprimidas
Descripción:Pared anterior del fórnix-cardias gástrico de la curvatura mayor, 14 mm, blanca, tipo 0-1lc, sin atrofia ni metaplasia intestinal en el fondo, bordes poco definidos y vasos sanguíneos dendríticos visibles en la superficie. (NBI y amplificación abreviadas)
Diagnóstico (combinado con patología):U, 0-Ilc, 14 mm, cáncer gástrico tipo glándula fúndica, pT1b/SM2 (700 μm), ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
-Lesiones rojas elevadas
Cáncer gástrico tipo glándula fúndica
◆Caso 3: Lesiones rojas y elevadas
Descripción:La pared anterior de la curvatura mayor del cardias mide 12 mm, es de color rojo intenso, tipo 0-1, sin atrofia ni metaplasia intestinal en el fondo, con bordes definidos y vasos sanguíneos dendríticos en la superficie (NBI y aumento leve).
Diagnóstico (combinado con patología):U, 0-1, 12 mm, cáncer gástrico tipo glándula fúndica, pT1b/SM1 (200 μm), ULO, LyO, VO, HMO, VMO
-Lesión roja, plana y deprimidas
Cáncer gástrico tipo glándula fúndica
◆Caso 4: Lesiones rojas, planas/deprimidas
Descripción:Pared posterior de la curvatura mayor de la parte superior del cuerpo gástrico, 18 mm, rojo claro, tipo O-1Ic, sin atrofia ni metaplasia intestinal en el fondo, límite poco definido, sin vasos sanguíneos dendríticos en la superficie, (NBI y ampliación omitidas)
Diagnóstico (combinado con patología):U, O-1lc, 19 mm, cáncer gástrico tipo glándula fúndica, pT1b/SM1 (400 μm), ULO, LyO, VO, HMO, VMO
conversar
Los hombres con esta enfermedad son mayores que las mujeres, con una edad promedio de 67,7 años. Debido a la simultaneidad y heterocronía de las manifestaciones clínicas, los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico de tipo glándula fúndica deben someterse a revisiones anuales. La localización más frecuente es la región de las glándulas fúndicas en la parte media y superior del estómago (fundus y cuerpo gástrico). Las lesiones elevadas de aspecto submucoso, similares a tumores submucosos, son más comunes bajo luz blanca. El tratamiento principal es la resección endoscópica de la mucosa (REM) o la disección submucosa endoscópica (DSE) diagnóstica.
Hasta el momento no se han observado metástasis linfáticas ni invasión vascular. Tras el tratamiento, es necesario determinar si se requiere cirugía adicional y evaluar la relación entre el estado maligno y la presencia de *Helicobacter pylori* (HP). No todos los cánceres gástricos de tipo glándula fúndica son negativos para HP.
1) Cáncer gástrico de la mucosa de las glándulas fúndicas
cáncer gástrico de la mucosa de las glándulas fúndicas
◆Caso 1
Descripción:La lesión está ligeramente elevada y se observa mucosa gástrica no atrófica (RAC) a su alrededor. En la parte elevada de la imagen ME-NBI se aprecia una microestructura y microvasos que cambian rápidamente, y también se observa DL.
Diagnóstico (combinado con patología):Cáncer gástrico de la mucosa de la glándula fúndica, zona U, 0-1la, 47*32 mm, pT1a/SM1 (400 μm), ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
cáncer gástrico de la mucosa de las glándulas fúndicas
◆Caso 2
DescripciónLesión plana en la pared anterior de la curvatura menor del cardias, con decoloración y enrojecimiento mixtos; se observan vasos sanguíneos dendríticos en la superficie y la lesión está ligeramente elevada.
Diagnóstico (combinado con patología): Cáncer gástrico de la mucosa de la glándula fúndica, 0-lla, pT1a/M, ULO, LyOV0,HM0,VMO
conversar
El nombre «adenocarcinoma de la mucosa de las glándulas gástricas» es algo difícil de pronunciar y su incidencia es muy baja. Requiere un mayor esfuerzo para su reconocimiento y comprensión. El adenocarcinoma de la mucosa de las glándulas fúndicas se caracteriza por su alta malignidad.
La endoscopia con luz blanca presenta cuatro características principales: ① lesiones con atenuación homocromática; ② tumor subepitelial submucoso (SMT); ③ vasos sanguíneos dendríticos dilatados; ④ micropartículas regionales. Rendimiento de la endoscopia: la combinación de luz diurna (DL) (+IMVP) (+IMSP) (+MCE) amplía el campo de imagen y aumenta la captación de contraste. Siguiendo el protocolo recomendado por MESDA-G, el 90 % de los cánceres gástricos de la mucosa de las glándulas fúndicas cumplen los criterios diagnósticos.
3) Adenoma gástrico (adenoma de glándula pilórica PGA)
adenoma gástrico
◆Caso 1
Descripción:Se observó una lesión blanca, plana y elevada en la pared posterior del fórnix gástrico, con bordes poco definidos. La tinción con índigo carmín no mostró bordes definidos y se observó un aspecto similar al de la lesión estromal gástrica (ligeramente aumentado de tamaño) en el intestino grueso.
Diagnóstico (combinado con patología):Carcinoma de baja atipia, O-1la, 47 × 32 mm, adenocarcinoma tubular bien diferenciado, pT1a/M, ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
adenoma gástrico
◆Caso 2
DescripciónLesión elevada con nódulos en la pared anterior de la porción media del cuerpo gástrico. Se observa gastritis activa de fondo. El borde está delimitado por índigo carmín. (NBI y aumento leve)
PatologíaSe observó expresión de MUC5AC en el epitelio superficial, y expresión de MUC6 también en el epitelio superficial. El diagnóstico final fue PGA.
conversar
Los adenomas gástricos son esencialmente glándulas mucosas que penetran el estroma y están recubiertas por epitelio foveolar. Debido a la proliferación de protrusiones glandulares, hemisféricas o nodulares, los adenomas gástricos observados con luz blanca endoscópica presentan una morfología nodular y protuberante. Es fundamental considerar las cuatro clasificaciones de Jiu Ming durante la exploración endoscópica. La ME-NBI permite observar el aspecto papilar/velloso característico del adenoma gástrico pseudopapilar (PGA). El PGA no es completamente negativo para Helicobacter pylori ni atrófico, y conlleva cierto riesgo de malignización. Se recomienda el diagnóstico y tratamiento precoces, y tras su detección, la resección en bloque activa y un estudio más detallado.
4) Cáncer gástrico epitelial foveolar (con aspecto de frambuesa)
cáncer gástrico epitelial foveolar de frambuesa
◆Caso 2
Descripción:(omitido)
Diagnóstico (combinado con patología)cáncer gástrico epitelial foveolar
cáncer gástrico epitelial foveolar de frambuesa
◆Caso 3
Descripción:(omitido)
Diagnóstico (combinado con patología):cáncer gástrico epitelial foveolar
conversar
La frambuesa, llamada "Tuobai'er" en mi pueblo, era una fruta silvestre que crecía a la vera del camino cuando éramos niños. El epitelio glandular y las glándulas están conectados, pero su composición es distinta. Es necesario comprender las características de crecimiento y desarrollo de las células epiteliales. El carcinoma gástrico epitelial de tipo frambuesa es muy similar a los pólipos gástricos y puede confundirse fácilmente con ellos. La característica distintiva del epitelio foveolar es la expresión dominante de MUC5AC. Por lo tanto, carcinoma epitelial foveolar es el término general para este tipo. Puede presentarse en pacientes con HP negativo, positivo o después de la esterilización. Aspecto endoscópico: protuberancia redonda, de color rojo brillante, similar a una fresa, generalmente con bordes definidos.
5) Carcinoma de células en anillo de sello
Carcinoma de células en anillo de sello: apariencia de luz blanca
Carcinoma de células en anillo de sello: apariencia de luz blanca
carcinoma de células en anillo de sello
◆Caso 1
Descripción:Lesión plana en la pared posterior del vestíbulo gástrico, de 10 mm, descolorida, tipo O-1Ib, sin atrofia en el fondo, borde visible al principio, borde no obvio en el reexamen, ME-NBI: solo la parte interfoveal se vuelve blanca, IMVP(-)IMSP (-)
Diagnóstico (combinado con patología):Las muestras obtenidas mediante ESD se utilizan para diagnosticar el carcinoma de células en anillo de sello.
Manifestaciones patológicas
El carcinoma de células en anillo de sello es el tipo más maligno. Según la clasificación de Lauren, el carcinoma gástrico de células en anillo de sello se clasifica como un carcinoma difuso e indiferenciado. Suele presentarse en el cuerpo del estómago, con mayor frecuencia en lesiones planas y hundidas de coloración alterada. Las lesiones elevadas son relativamente raras y pueden manifestarse como erosiones o úlceras. Su detección en estadios iniciales durante la endoscopia es difícil. El tratamiento puede consistir en una resección curativa, como la disección endoscópica submucosa (DES), con un estricto seguimiento posoperatorio y la evaluación de la necesidad de cirugía adicional. La resección no curativa requiere cirugía adicional, cuyo método quirúrgico es decidido por el cirujano.
El texto anterior, tanto teórico como ilustrativo, proviene de "Estómago e intestino".
Además, también se debe prestar atención al cáncer de la unión esofagogástrica, al cáncer de cardias y al adenocarcinoma bien diferenciado que se encuentra en un fondo HP negativo.
3. Resumen
Hoy aprendí sobre los conocimientos relevantes y las manifestaciones endoscópicas del cáncer gástrico HP-negativo. Esto incluye principalmente: cáncer gástrico de tipo glándula fúndica, cáncer gástrico de tipo mucosa de glándula fúndica, adenoma gástrico, tumor epitelial foveolar (con aspecto de frambuesa) y carcinoma de células en anillo de sello.
La incidencia clínica del cáncer gástrico H. pylori negativo es baja, su diagnóstico es difícil y puede pasar desapercibido. Aún más complejas son las manifestaciones endoscópicas de enfermedades raras y complejas. Es fundamental comprenderlas desde una perspectiva endoscópica, especialmente desde el punto de vista teórico.
Si se observan pólipos gástricos, erosiones y áreas rojas y blancas, se debe considerar la posibilidad de un cáncer gástrico negativo para *Helicobacter pylori* (HP). El diagnóstico de negativo para HP debe ajustarse a los estándares establecidos, y se debe prestar atención a los falsos negativos causados por una excesiva confianza en los resultados de la prueba del aliento. Los endoscopistas experimentados confían más en su propio criterio clínico. Ante la teoría detallada del cáncer gástrico negativo para HP, debemos seguir aprendiendo, comprendiendo y practicando para dominarla.
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Fecha de publicación: 12 de julio de 2024