La CPRE es una tecnología importante para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades biliares y pancreáticas.Una vez publicado, ha aportado muchas ideas nuevas para el tratamiento de enfermedades biliares y pancreáticas.No se limita a la "radiografía".Se ha transformado de la tecnología de diagnóstico original a un nuevo tipo.Las técnicas de tratamiento incluyen esfinterotomía, extracción de cálculos en los conductos biliares, drenaje de bilis y otros métodos para tratar enfermedades del sistema biliar y pancreático.
La tasa de éxito de la intubación selectiva de la vía biliar para la CPRE puede alcanzar más del 90%, pero todavía hay algunos casos en los que el difícil acceso biliar provoca el fracaso de la intubación selectiva de la vía biliar.Según el último consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la CPRE, la intubación difícil se puede definir como: el tiempo de intubación selectiva de la vía biliar del pezón principal de la CPRE convencional es superior a 10 minutos o el número de intentos de intubación es superior a 5 veces.Al realizar la CPRE, si la intubación de la vía biliar es difícil en algunos casos, se deben seleccionar estrategias efectivas a tiempo para mejorar la tasa de éxito de la intubación de la vía biliar.Este artículo realiza una revisión sistemática de varias técnicas de intubación auxiliar utilizadas para resolver la intubación difícil de la vía biliar, con el objetivo de proporcionar una base teórica para que los endoscopistas clínicos elijan una estrategia de respuesta ante una intubación difícil de la vía biliar para la CPRE.
I. Técnica de guía única, SGT
La técnica SGT consiste en utilizar un catéter de contraste para continuar intentando intubar el conducto biliar después de que el alambre guía ingresa al conducto pancreático.En los primeros días del desarrollo de la tecnología CPRE, la SGT era un método común para la intubación biliar difícil.Su ventaja es que es sencillo de operar, fija el pezón y puede ocupar la abertura del conducto pancreático, facilitando la búsqueda de la abertura del conducto biliar.
Hay informes en la literatura de que después de que falla la intubación convencional, elegir la intubación asistida por SGT puede completar con éxito la intubación del conducto biliar en aproximadamente el 70% -80% de los casos.El informe también señaló que en casos de falla del SGT, incluso el ajuste y la aplicación de doblealambre guíaLa tecnología no mejoró la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar y no redujo la incidencia de pancreatitis post-CPRE (PEP).
Algunos estudios también han demostrado que la tasa de éxito de la intubación SGT es menor que la de la doblealambre guíatecnología y tecnología de esfinterotomía papilar transpancreática.En comparación con los repetidos intentos de SGT, la implementación temprana de doblealambre guíaLa tecnología o la tecnología previa a la incisión pueden lograr mejores resultados.
Desde el desarrollo de la CPRE, se han desarrollado una variedad de nuevas tecnologías para la intubación difícil.Comparado con solteroalambre guíatecnología, las ventajas son más obvias y la tasa de éxito es mayor.Por lo tanto, soloalambre guíaActualmente, esta tecnología rara vez se utiliza clínicamente.
II.Técnica de doble guía,DGT
DGT se puede denominar método de ocupación de la guía del conducto pancreático, que consiste en dejar que la guía entre en el conducto pancreático para rastrearlo y ocuparlo, y luego la segunda guía se puede volver a aplicar sobre la guía del conducto pancreático.Intubación selectiva de la vía biliar.
Las ventajas de este enfoque son:
(1) Con la ayuda de unalambre guía, la abertura del conducto biliar es más fácil de encontrar, lo que facilita la intubación del conducto biliar;
(2) El cable guía puede fijar el pezón;
(3) Bajo la guía del conducto pancreático.alambre guía, se puede evitar la visualización repetida del conducto pancreático, reduciendo así la estimulación del conducto pancreático causada por la intubación repetida.
Dumonceau et al.notó que se puede insertar una guía y un catéter de contraste en el orificio de biopsia al mismo tiempo, y luego informó un caso exitoso del método de ocupación de la guía del conducto pancreático y concluyó que elalambre guíaEl método de ocupación del conducto pancreático es exitoso para la intubación del conducto biliar.la tasa tiene un impacto positivo.
Un estudio sobre la DGT realizado por Liu Deren et al.encontraron que después de realizar DGT en pacientes con intubación difícil del conducto biliar por CPRE, la tasa de éxito de la intubación alcanzó el 95,65%, que fue significativamente mayor que la tasa de éxito del 59,09% de la intubación convencional.
Un estudio prospectivo de Wang Fuquan et al.Señaló que cuando se aplicó DGT a pacientes con intubación difícil del conducto biliar por CPRE en el grupo experimental, la tasa de éxito de la intubación llegó al 96,0%.
Los estudios anteriores muestran que la aplicación de DGT a pacientes con difícil intubación del conducto biliar para CPRE puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar.
Las carencias de la DGT incluyen principalmente los dos puntos siguientes:
(1) El páncreasalambre guíatal vez perdido durante la intubación del conducto biliar, o el segundoalambre guíapuede ingresar nuevamente al conducto pancreático;
(2) Este método no es adecuado para casos como cáncer de cabeza de páncreas, tortuosidad del conducto pancreático y fisión pancreática.
Desde la perspectiva de la incidencia de PEP, la incidencia de PEP de DGT es menor que la de la intubación convencional de la vía biliar.Un estudio prospectivo señaló que la incidencia de PEP después de la DGT fue solo del 2,38% en pacientes con CPRE con intubación difícil de la vía biliar.Alguna literatura señala que aunque la DGT tiene una mayor tasa de éxito en la intubación del conducto biliar, la incidencia de pancreatitis post-DGT es aún mayor en comparación con otras medidas correctivas, porque la operación de DGT puede causar daño al conducto pancreático y su apertura.A pesar de esto, el consenso nacional y extranjero aún señala que en casos de intubación difícil del conducto biliar, cuando la intubación es difícil y el conducto pancreático se introduce erróneamente repetidamente, la DGT es la primera opción porque la tecnología DGT tiene relativamente menos dificultad de operación y es relativamente fácil. para controlar. Es ampliamente utilizado en la intubación selectiva difícil.
III.Stent pancreático de canulación con guía de alambre, WGC-P5
WGC-PS también puede denominarse método de ocupación de stent del conducto pancreático.Este método consiste en colocar el stent del conducto pancreático con elalambre guíaque ingresa por error en el conducto pancreático, luego extraiga elalambre guíay realizar la canulación del conducto biliar por encima del stent.
Un estudio de Hakuta et al.demostró que además de mejorar la tasa general de éxito de la intubación guiando la intubación, WGC-PS también puede proteger la apertura del conducto pancreático y reducir significativamente la aparición de PEP.
Un estudio sobre WGC-PS realizado por Zou Chuanxin et al.Señaló que la tasa de éxito de la intubación difícil utilizando el método de ocupación temporal del stent del conducto pancreático alcanzó el 97,67% y la incidencia de PEP se redujo significativamente.
Un estudio encontró que cuando se coloca correctamente un stent del conducto pancreático, la posibilidad de pancreatitis posoperatoria grave en casos de intubación difíciles se reduce significativamente.
Este método todavía tiene algunas deficiencias.Por ejemplo, el stent del conducto pancreático insertado durante la operación de CPRE puede desplazarse;Si es necesario colocar el stent durante un período prolongado después de la CPRE, habrá una alta probabilidad de que se bloquee el stent y se obstruyan los conductos.Las lesiones y otros problemas conducen a un aumento en la incidencia de PEP.Las instituciones ya han comenzado a estudiar stents temporales para el conducto pancreático que pueden salir espontáneamente del conducto pancreático.El propósito es utilizar stents en el conducto pancreático para prevenir la PEP.Además de reducir significativamente la incidencia de accidentes de PEP, dichos stents también pueden evitar otras operaciones para retirar el stent y reducir la carga para los pacientes.Aunque los estudios han demostrado que los stents temporales del conducto pancreático tienen un efecto positivo en la reducción de la PEP, su aplicación clínica todavía tiene limitaciones importantes.Por ejemplo, en pacientes con conductos pancreáticos delgados y muchas ramas, es difícil insertar un stent en el conducto pancreático.La dificultad aumentará considerablemente y esta operación requiere un alto nivel profesional de endoscopistas.También vale la pena señalar que el stent del conducto pancreático colocado no debe ser demasiado largo en la luz duodenal.Un stent demasiado largo puede provocar perforación duodenal.Por lo tanto, la elección del método de ocupación del stent del conducto pancreático aún debe tratarse con precaución.
IV.Transpancreatocesfinterotomía,TPS
La tecnología TPS se utiliza generalmente después de que el cable guía ingresa al conducto pancreático por error.Se corta el tabique en el medio del conducto pancreático a lo largo de la dirección del alambre guía del conducto pancreático de 11 a 12 horas, y luego se inserta el tubo en la dirección del conducto biliar hasta que el alambre guía ingresa a la bilis. conducto.
Un estudio de Dai Xin et al.compararon TPS y otras dos tecnologías de intubación auxiliar.Se puede observar que la tasa de éxito de la tecnología TPS es muy alta, alcanzando el 96,74%, pero no muestra resultados sobresalientes en comparación con las otras dos tecnologías de intubación auxiliar.Las ventajas.
Se ha informado que las características de la tecnología TPS incluyen los siguientes puntos:
(1) La incisión es pequeña para el tabique pancreaticobiliar;
(2) La incidencia de complicaciones posoperatorias es baja;
(3) La selección de la dirección de corte es fácil de controlar;
(4) Este método se puede utilizar en pacientes con intubación repetida del conducto pancreático o pezones dentro del divertículo.
Muchos estudios han señalado que la TPS no sólo puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación difícil del conducto biliar, sino que tampoco aumenta la incidencia de complicaciones después de la CPRE.Algunos estudiosos sugieren que si la intubación del conducto pancreático o la pequeña papila duodenal se produce repetidamente, se debe considerar primero la TPS.Sin embargo, al aplicar TPS, se debe prestar atención a la posibilidad de estenosis del conducto pancreático y recurrencia de pancreatitis, que son posibles riesgos a largo plazo de TPS.
V. Esfinterotomía precortada, PST
La técnica PST utiliza la banda arqueada papilar como límite superior de la preincisión y la dirección de las 1 a las 2 en punto como límite para abrir el esfínter de la papila duodenal y encontrar la abertura de los conductos biliares y pancreáticos.Aquí PST se refiere específicamente a la técnica estándar de preincisión del esfínter del pezón utilizando un bisturí arqueado.Como estrategia para afrontar la intubación difícil de las vías biliares para la CPRE, la tecnología PST se ha considerado ampliamente como la primera opción para la intubación difícil.La preincisión endoscópica del esfínter del pezón se refiere a la incisión endoscópica de la mucosa de la superficie de la papila y una pequeña cantidad de músculo del esfínter a través de un bisturí para encontrar la abertura del conducto biliar y luego usar unalambre guíao catéter para intubar el conducto biliar.
Un estudio nacional mostró que la tasa de éxito de PST llega al 89,66%, lo que no es significativamente diferente de la DGT y TPS.Sin embargo, la incidencia de PEP en PST es significativamente mayor que la de DGT y TPS.
Actualmente, la decisión de utilizar esta tecnología depende de diversos factores.Por ejemplo, un informe indicó que la PST se utiliza mejor en los casos en que la papila duodenal es anormal o está distorsionada, como en la estenosis duodenal o en una neoplasia maligna.
Además, en comparación con otras estrategias de afrontamiento, la PST tiene una mayor incidencia de complicaciones como la PEP, y los requisitos operativos son altos, por lo que es mejor que esta operación la realicen endoscopistas experimentados.
VI.Papilotomía con bisturí, NKP
NKP es una técnica de intubación asistida por aguja.Cuando la intubación es difícil, se puede utilizar una bisturí para incidir parte de la papila o el esfínter desde la abertura de la papila duodenal en la dirección de las 11 a las 12 en punto, y luego utilizar unalambre guíao catéter para inserción selectiva en el conducto biliar común.Como estrategia para afrontar la intubación difícil de la vía biliar, la NKP puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación difícil de la vía biliar.En el pasado, se creía en general que el NKP aumentaría la incidencia de PEP en los últimos años.En los últimos años, muchos informes de análisis retrospectivos han señalado que la NKP no aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias.Vale la pena señalar que si la NKP se realiza en la etapa inicial de una intubación difícil, será de gran ayuda para mejorar la tasa de éxito de la intubación.Sin embargo, actualmente no hay consenso sobre cuándo aplicar NKP para lograr los mejores resultados.Un estudio informó que la tasa de intubación de NKP aplicada duranteCPREmenos de 20 minutos fue significativamente mayor que el del NKP aplicado más de 20 minutos después.
Los pacientes con canulación difícil de las vías biliares se beneficiarán más de esta técnica si tienen abultamientos en los pezones o una dilatación significativa de las vías biliares.Además, hay informes de que, en casos de intubación difíciles, el uso combinado de TPS y NKP tiene una tasa de éxito mayor que su aplicación sola.La desventaja es que la aplicación de múltiples técnicas de incisión en el pezón aumentará la aparición de complicaciones.Por lo tanto, se necesita más investigación para demostrar si se debe elegir la preincisión temprana para reducir la aparición de complicaciones o combinar múltiples medidas correctivas para mejorar la tasa de éxito de la intubación difícil.
VII.Fistulotomía con aguja y bisturí, NKE
La técnica NKF se refiere al uso de un bisturí para perforar la mucosa aproximadamente 5 mm por encima del pezón, usando corriente mixta para incidir capa por capa en la dirección de las 11 en punto hasta que se encuentre la estructura similar a un orificio o el desbordamiento de bilis, y luego usando un alambre guía para detectar la salida de bilis y la incisión del tejido.Se realizó una intubación selectiva del conducto biliar en el sitio de la ictericia.La cirugía NKF corta por encima de la abertura del pezón.Debido a la existencia del seno del conducto biliar, reduce significativamente el daño térmico y el daño mecánico a la apertura del conducto pancreático, lo que puede reducir la incidencia de PEP.
Un estudio de Jin et al.Señaló que la tasa de éxito de la intubación con sonda NK puede alcanzar el 96,3% y no existe PEP postoperatoria.Además, la tasa de éxito de la NKF en la eliminación de cálculos llega al 92,7%.Por lo tanto, este estudio recomienda la NKF como primera opción para la extracción de cálculos del colédoco..En comparación con la papilomiotomía convencional, los riesgos de la operación NKF son aún mayores, es propensa a complicaciones como perforación y sangrado y requiere un alto nivel operativo de endoscopistas.Es necesario aprender gradualmente el punto correcto de apertura de la ventana, la profundidad adecuada y la técnica precisa.maestro.
En comparación con otros métodos previos a la incisión, NKF es un método más conveniente con una mayor tasa de éxito.Sin embargo, este método requiere práctica a largo plazo y acumulación continua por parte del operador para ser competente, por lo que este método no es adecuado para principiantes.
VIII.Repetición de CPRE
Como se mencionó anteriormente, existen muchas maneras de lidiar con una intubación difícil.Sin embargo, no hay garantía de éxito del 100%.La literatura relevante ha señalado que cuando la intubación del conducto biliar es difícil en algunos casos, la intubación múltiple y prolongada o el efecto de penetración térmica del precorte pueden provocar edema de la papila duodenal.Si la operación continúa, no sólo la intubación del conducto biliar no tendrá éxito, sino que también aumentará la posibilidad de complicaciones.Si ocurre la situación anterior, puede considerar cancelar el contrato actual.CPREprimero la operación y realice una segunda CPRE en un momento opcional.Una vez que desaparezca el edema de papila, será más fácil realizar la operación de CPRE para lograr una intubación exitosa.
Donnellan et al.realizó un segundoCPREoperación en 51 pacientes cuya CPRE fracasó después de la preincisión con aguja, y 35 casos tuvieron éxito y la incidencia de complicaciones no aumentó.
Kim y cols.realizó una segunda operación de CPRE en 69 pacientes que fracasaronCPREdespués de la preincisión con aguja y bisturí, y 53 casos tuvieron éxito, con una tasa de éxito del 76,8%.El resto de los casos fallidos también se sometieron a una tercera operación de CPRE, con una tasa de éxito del 79,7%.y las operaciones múltiples no aumentaron la aparición de complicaciones.
Yu Li et al.realizó secundaria electivaCPREen 70 pacientes en los que la CPRE fracasó después de una preincisión con aguja, y 50 casos tuvieron éxito.La tasa de éxito global (primera CPRE + CPRE secundaria) aumentó al 90,6% y la incidencia de complicaciones no aumentó significativamente..Aunque los informes han demostrado la eficacia de la CPRE secundaria, el intervalo entre dos operaciones de CPRE no debe ser demasiado largo y, en algunos casos especiales, el retraso en el drenaje biliar puede agravar la afección.
IX.Drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico, EUS-BD
EUS-BD es un procedimiento invasivo que utiliza una aguja de punción para perforar la vesícula biliar desde el estómago o la luz del duodeno bajo guía ecográfica, ingresar al duodeno a través de la papila duodenal y luego realizar una intubación biliar.Esta técnica incluye abordajes tanto intrahepáticos como extrahepáticos.
Un estudio retrospectivo informó que la tasa de éxito de la USE-BD alcanzó el 82% y la incidencia de complicaciones posoperatorias fue solo del 13%.En un estudio comparativo, EUS-BD en comparación con la tecnología previa a la incisión, su tasa de éxito de intubación fue mayor, alcanzando el 98,3%, que fue significativamente mayor que el 90,3% de la tecnología previa a la incisión.Sin embargo, hasta ahora, en comparación con otras tecnologías, todavía falta investigación sobre la aplicación de la USE en situaciones difíciles.CPREintubación.No hay datos suficientes para demostrar la eficacia de la tecnología de punción de la vía biliar guiada por USE para pacientes difíciles.CPREintubación.Algunos estudios han demostrado que ha reducido el papel de la PEP posoperatoria no es convincente.
X.Drenaje colangio transhepático percutáneo,PTCD
PTCD es otra técnica de examen invasiva que se puede utilizar en combinación conCPREpara la intubación difícil de la vía biliar, especialmente en casos de obstrucción biliar maligna.Esta técnica utiliza una aguja de punción para ingresar percutáneamente al conducto biliar, perforar el conducto biliar a través de la papila y luego intubar el conducto biliar retrógradamente a través de una vía reservada.alambre guía.Un estudio analizó a 47 pacientes con intubación difícil del conducto biliar sometidos a la técnica PTCD y la tasa de éxito alcanzó el 94%.
Un estudio de Yang et al.señalaron que la aplicación de la EUS-BD es obviamente limitada cuando se trata de estenosis hiliar y la necesidad de puncionar la vía biliar intrahepática derecha, mientras que la PTCD tiene las ventajas de amoldarse al eje de la vía biliar y ser más flexible en los dispositivos de guía.En estos pacientes se debe utilizar la intubación del conducto biliar.
PTCD es una operación difícil que requiere una formación sistemática a largo plazo y la finalización de un número suficiente de casos.Es difícil para los principiantes completar esta operación.PTCD no sólo es difícil de operar, sino que tambiénalambre guíaTambién puede dañar el conducto biliar durante el avance.
Aunque los métodos anteriores pueden mejorar significativamente la tasa de éxito de la intubación difícil del conducto biliar, la elección debe considerarse de manera integral.Cuando actuaCPRESe pueden considerar , SGT, DGT, WGC-PS y otras técnicas;si las técnicas anteriores fallan, los endoscopistas experimentados y experimentados pueden realizar técnicas previas a la incisión, como TPS, NKP, NKF, etc.;si todavía Si no se puede completar la intubación selectiva del conducto biliar, secundaria electivaCPREse puede seleccionar;Si ninguna de las técnicas anteriores puede resolver el problema de la intubación difícil, se pueden intentar operaciones invasivas como EUS-BD y PTCD para resolver el problema, y se puede seleccionar un tratamiento quirúrgico si es necesario.
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Hora de publicación: 31 de enero de 2024