La CPRE es una tecnología importante para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades biliares y pancreáticas. Desde su aparición, ha aportado nuevas perspectivas para el tratamiento de estas enfermedades. No se limita a la radiografía, sino que ha evolucionado desde la tecnología diagnóstica original hasta un nuevo tipo de tratamiento. Las técnicas de tratamiento incluyen esfinterotomía, extracción de cálculos biliares, drenaje biliar y otros métodos para tratar enfermedades del sistema biliar y pancreático.
La tasa de éxito de la intubación selectiva de las vías biliares para la CPRE puede alcanzar más del 90%, pero aún existen casos en los que el acceso biliar difícil provoca el fracaso de la intubación selectiva. Según el último consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la CPRE, la intubación difícil se define como: un tiempo para la intubación selectiva de las vías biliares del conducto principal en la CPRE convencional superior a 10 minutos o un número de intentos de intubación superior a 5. Al realizar una CPRE, si la intubación de las vías biliares es difícil en algunos casos, se deben seleccionar estrategias eficaces a tiempo para mejorar la tasa de éxito. Este artículo realiza una revisión sistemática de varias técnicas de intubación auxiliares utilizadas para resolver la intubación difícil de las vías biliares, con el fin de proporcionar una base teórica para que los endoscopistas clínicos elijan una estrategia de respuesta ante la intubación difícil de las vías biliares para la CPRE.
I. Técnica de guía única, SGT
La técnica SGT consiste en utilizar un catéter de contraste para continuar intentando intubar el conducto biliar una vez que la guía haya entrado en el conducto pancreático. En los inicios del desarrollo de la CPRE, la SGT era un método común para la intubación biliar difícil. Su ventaja radica en su sencillez, la fijación del pezón y la capacidad de ocupar la abertura del conducto pancreático, lo que facilita la localización de la abertura del conducto biliar.
Existen informes en la literatura que indican que, tras el fracaso de la intubación convencional, la elección de la intubación asistida por SGT puede completar con éxito la intubación del conducto biliar en aproximadamente el 70%-80% de los casos. El informe también señaló que, en casos de fracaso de la SGT, incluso el ajuste y la aplicación de doblecable guíaLa tecnología no mejoró la tasa de éxito de la intubación de las vías biliares ni redujo la incidencia de pancreatitis post-CPRE (PEP).
Algunos estudios también han demostrado que la tasa de éxito de la intubación SGT es menor que la de la intubación doble.cable guíatecnología y tecnología de esfinterotomía papilar transpancreática. En comparación con los repetidos intentos de SGT, la implementación temprana de doblecable guíaLa tecnología o la tecnología de preincisión pueden lograr mejores resultados.
Desde el desarrollo de la CPRE, se han desarrollado diversas tecnologías nuevas para la intubación difícil. En comparación con la únicacable guíatecnología, las ventajas son más obvias y la tasa de éxito es mayor. Por lo tanto, un solocable guíaActualmente, esta tecnología se utiliza poco en la práctica clínica.
II.Técnica de doble guía,DGT
La técnica DGT se puede denominar método de ocupación del conducto pancreático mediante guía, que consiste en introducir la guía en el conducto pancreático para seguirlo y ocuparlo, y luego volver a colocar una segunda guía por encima de la guía del conducto pancreático. Intubación selectiva del conducto biliar.
Las ventajas de este enfoque son:
(1) Con la ayuda de uncable guía, la abertura del conducto biliar es más fácil de encontrar, lo que facilita la intubación del conducto biliar;
(2) El alambre guía puede fijar el pezón;
(3) Bajo la guía del conducto pancreáticocable guíaDe esta forma, se puede evitar la visualización repetida del conducto pancreático, reduciendo así la estimulación del mismo causada por la intubación repetida.
Dumonceau et al. observaron que se puede insertar un alambre guía y un catéter de contraste en el orificio de biopsia al mismo tiempo, y luego informaron un caso exitoso del método de ocupación del conducto pancreático con alambre guía, y concluyeron que elcable guíaEl método de ocupación del conducto pancreático es exitoso para la intubación del conducto biliar. La tasa tiene un impacto positivo.
Un estudio sobre la técnica DGT realizado por Liu Deren et al. reveló que, tras realizar la técnica DGT en pacientes con intubación difícil del conducto biliar mediante CPRE, la tasa de éxito de la intubación alcanzó el 95,65%, significativamente superior a la tasa de éxito del 59,09% de la intubación convencional.
Un estudio prospectivo realizado por Wang Fuquan et al. señaló que cuando se aplicó la técnica DGT a pacientes con intubación difícil del conducto biliar mediante CPRE en el grupo experimental, la tasa de éxito de la intubación fue tan alta como del 96,0%.
Los estudios mencionados anteriormente demuestran que la aplicación de la técnica DGT a pacientes con intubación difícil del conducto biliar para CPRE puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar.
Las deficiencias de la DGT incluyen principalmente los dos puntos siguientes:
(1) El páncreascable guíatal vez se perdió durante la intubación del conducto biliar, o el segundocable guíapuede volver a entrar en el conducto pancreático;
(2) Este método no es adecuado para casos como cáncer de cabeza de páncreas, tortuosidad del conducto pancreático y fisión pancreática.
Desde la perspectiva de la incidencia de PEP, la incidencia de PEP de DGT es menor que la de la intubación convencional del conducto biliar. Un estudio prospectivo señaló que la incidencia de PEP después de DGT fue de solo 2,38% en pacientes de CPRE con intubación difícil del conducto biliar. Algunos estudios señalan que, si bien DGT tiene una tasa de éxito más alta en la intubación del conducto biliar, la incidencia de pancreatitis post-DGT sigue siendo mayor en comparación con otras medidas correctivas, porque la operación de DGT puede causar daño al conducto pancreático y su abertura. A pesar de esto, el consenso nacional e internacional sigue señalando que en casos de intubación difícil del conducto biliar, cuando la intubación es difícil y el conducto pancreático se introduce repetidamente de forma incorrecta, DGT es la primera opción porque la tecnología DGT tiene una dificultad de operación relativamente menor y es relativamente fácil de controlar. Se utiliza ampliamente en la intubación difícil selectiva.
III. Canulación con guía de alambre para stent pancreático, WGC-P5
El método WGC-PS también se puede denominar método de ocupación del stent del conducto pancreático. Este método consiste en colocar el stent del conducto pancreático con elcable guíaque entra por error en el conducto pancreático, luego sáquelo.cable guíay realizar la canulación del conducto biliar por encima del stent.
Un estudio realizado por Hakuta et al. demostró que, además de mejorar la tasa general de éxito de la intubación mediante la guía del procedimiento, el WGC-PS también puede proteger la apertura del conducto pancreático y reducir significativamente la aparición de pancreatitis post-CPRE.
Un estudio sobre WGC-PS realizado por Zou Chuanxin et al. señaló que la tasa de éxito de la intubación difícil utilizando el método de ocupación temporal del stent del conducto pancreático alcanzó el 97,67%, y la incidencia de PEP se redujo significativamente.
Un estudio reveló que, cuando se coloca correctamente un stent en el conducto pancreático, la probabilidad de sufrir una pancreatitis postoperatoria grave en casos de intubación difícil se reduce significativamente.
Este método aún presenta algunas limitaciones. Por ejemplo, el stent del conducto pancreático insertado durante la CPRE puede desplazarse; si el stent debe permanecer colocado durante un tiempo prolongado después de la CPRE, existe una alta probabilidad de obstrucción del stent y del conducto. Las lesiones y otros problemas conllevan un aumento en la incidencia de pancreatitis post-CPRE (PEP). Ya se han comenzado a estudiar stents temporales del conducto pancreático que pueden desplazarse espontáneamente fuera del conducto. El objetivo es utilizar stents del conducto pancreático para prevenir la PEP. Además de reducir significativamente la incidencia de accidentes por PEP, estos stents también pueden evitar otras operaciones para extraer el stent y reducir la carga para los pacientes. Aunque los estudios han demostrado que los stents temporales del conducto pancreático tienen un efecto positivo en la reducción de la PEP, su aplicación clínica aún presenta limitaciones importantes. Por ejemplo, en pacientes con conductos pancreáticos delgados y con muchas ramificaciones, es difícil insertar un stent del conducto pancreático. La dificultad aumentará considerablemente y esta intervención requiere endoscopistas altamente cualificados. Cabe destacar también que el stent del conducto pancreático no debe ser demasiado largo dentro de la luz duodenal. Un stent excesivamente largo puede provocar una perforación duodenal. Por lo tanto, la elección del método de colocación del stent en el conducto pancreático debe realizarse con mucha precaución.
IV. Esfinterotomía transpancreatocerebral, TPS
La tecnología TPS se utiliza generalmente cuando el alambre guía entra por error en el conducto pancreático. Se realiza una incisión en el tabique en la parte media del conducto pancreático, siguiendo la dirección del alambre guía, desde las 11 hasta las 12 en punto, y luego se inserta el tubo en dirección al conducto biliar hasta que el alambre guía entra en este.
Un estudio realizado por Dai Xin et al. comparó el TPS y otras dos tecnologías de intubación auxiliar. Se puede observar que la tasa de éxito de la tecnología TPS es muy alta, alcanzando el 96,74%, pero no muestra resultados sobresalientes en comparación con las otras dos tecnologías de intubación auxiliar. Las ventajas.
Se ha informado que las características de la tecnología TPS incluyen los siguientes puntos:
(1) La incisión es pequeña para el tabique pancreatobiliar;
(2) La incidencia de complicaciones postoperatorias es baja;
(3) La selección de la dirección de corte es fácil de controlar;
(4) Este método puede utilizarse en pacientes con intubación repetida del conducto pancreático o pezones dentro del divertículo.
Numerosos estudios han señalado que la TPS no solo mejora eficazmente la tasa de éxito en la intubación difícil del conducto biliar, sino que tampoco aumenta la incidencia de complicaciones tras la CPRE. Algunos investigadores sugieren que, si la intubación del conducto pancreático o la papila duodenal pequeña se presentan repetidamente, se debe considerar la TPS como primera opción. Sin embargo, al aplicar la TPS, se debe prestar atención a la posibilidad de estenosis del conducto pancreático y recurrencia de la pancreatitis, que son posibles riesgos a largo plazo de este procedimiento.
V. Esfinterotomía con precorte, PST
La técnica PST utiliza la banda arqueada papilar como límite superior de la preincisión y la dirección de las 1-2 en punto como límite para abrir el esfínter de la papila duodenal y encontrar la abertura del conducto biliar y pancreático. Aquí, PST se refiere específicamente a la técnica estándar de preincisión del esfínter del pezón utilizando un bisturí arqueado. Como estrategia para abordar la intubación difícil del conducto biliar para CPRE, la tecnología PST se ha considerado ampliamente como la primera opción para la intubación difícil. La preincisión endoscópica del esfínter del pezón se refiere a la incisión endoscópica de la mucosa de la superficie de la papila y una pequeña cantidad de músculo esfinteriano a través de un bisturí de incisión para encontrar la abertura del conducto biliar y luego usar uncable guíao un catéter para intubar el conducto biliar.
Un estudio nacional mostró que la tasa de éxito de la PST es tan alta como el 89,66%, lo que no difiere significativamente de la DGT y la TPS. Sin embargo, la incidencia de PEP en la PST es significativamente mayor que en la DGT y la TPS.
Actualmente, la decisión de utilizar esta tecnología depende de diversos factores. Por ejemplo, un informe indicó que la PST se utiliza mejor en casos donde la papila duodenal es anormal o está deformada, como en la estenosis duodenal o la malignidad.
Además, en comparación con otras estrategias de afrontamiento, la PST tiene una mayor incidencia de complicaciones como la PEP, y los requisitos quirúrgicos son elevados, por lo que esta operación debe ser realizada por endoscopistas experimentados.
VI. Papilotomía con bisturí de aguja, NKP
La NKP es una técnica de intubación asistida con aguja-bisturí. Cuando la intubación es difícil, se puede utilizar una aguja-bisturí para incidir parte de la papila o el esfínter desde la abertura de la papila duodenal en dirección a las 11-12 en punto, y luego utilizar unacable guíao catéter para inserción selectiva en el conducto biliar común. Como estrategia de afrontamiento para la intubación difícil del conducto biliar, la NKP puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación difícil del conducto biliar. En el pasado, se creía generalmente que la NKP aumentaría la incidencia de PEP en los últimos años. En los últimos años, muchos informes de análisis retrospectivos han señalado que la NKP no aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias. Vale la pena señalar que si la NKP se realiza en la etapa temprana de la intubación difícil, será de gran ayuda para mejorar la tasa de éxito de la intubación. Sin embargo, actualmente no hay consenso sobre cuándo aplicar la NKP para lograr los mejores resultados. Un estudio informó que la tasa de intubación de la NKP aplicada duranteCPREEl tiempo transcurrido en menos de 20 minutos fue significativamente mayor que el de la aplicación de NKP más de 20 minutos después.
Los pacientes con canulación difícil del conducto biliar se beneficiarán más de esta técnica si presentan protuberancias en el pezón o dilatación significativa del conducto biliar. Además, existen informes que indican que, en casos de intubación difícil, el uso combinado de TPS y NKP tiene una tasa de éxito mayor que su aplicación por separado. La desventaja radica en que las múltiples técnicas de incisión aplicadas al pezón aumentan la probabilidad de complicaciones. Por lo tanto, se necesita más investigación para determinar si es preferible realizar una preincisión temprana para reducir la incidencia de complicaciones o combinar múltiples medidas correctivas para mejorar la tasa de éxito en la intubación difícil.
VII.Fistulotomía con aguja y bisturí, NKE
La técnica NKF se refiere a usar un bisturí de aguja para perforar la mucosa aproximadamente 5 mm por encima del pezón, usando corriente mixta para incidir capa por capa en la dirección de las 11 en punto hasta encontrar la estructura similar a un orificio o el rebosamiento de bilis, y luego usar un alambre guía para detectar la salida de bilis y la incisión del tejido. Se realizó una intubación selectiva del conducto biliar en el sitio de ictericia. La cirugía NKF corta por encima de la abertura del pezón. Debido a la existencia del seno del conducto biliar, reduce significativamente el daño térmico y mecánico a la abertura del conducto pancreático, lo que puede reducir la incidencia de PEP.
Un estudio de Jin et al. señaló que la tasa de éxito de la intubación con tubo NK puede alcanzar el 96,3%, y no hay PEP postoperatoria. Además, la tasa de éxito de la NKF en la extracción de cálculos es tan alta como el 92,7%. Por lo tanto, este estudio recomienda la NKF como primera opción para la extracción de cálculos del conducto biliar común. En comparación con la papilomiotomía convencional, los riesgos de la operación NKF son aún mayores, y es propensa a complicaciones como perforación y sangrado, y requiere un alto nivel de experiencia por parte de los endoscopistas. El punto de apertura correcto de la ventana, la profundidad adecuada y la técnica precisa deben aprenderse gradualmente.
En comparación con otros métodos de incisión previa, la técnica NKF es más práctica y ofrece una mayor tasa de éxito. Sin embargo, requiere práctica prolongada y una acumulación continua de conocimientos por parte del operador para alcanzar la competencia necesaria, por lo que no es adecuada para principiantes.
VIII. Repetición de CPRE
Como se mencionó anteriormente, existen muchas maneras de abordar la intubación difícil. Sin embargo, no hay garantía de éxito al 100%. La literatura pertinente ha señalado que, en algunos casos, cuando la intubación del conducto biliar es difícil, la intubación prolongada y repetida, o el efecto de penetración térmica del corte previo, pueden provocar edema de la papila duodenal. Si la operación continúa, no solo fracasará la intubación del conducto biliar, sino que también aumentará la probabilidad de complicaciones. Si se presenta la situación anterior, se puede considerar la interrupción del procedimiento actual.CPRESe realizará primero una CPRE y, posteriormente, una segunda CPRE en un momento posterior. Una vez que desaparezca el papiledema, la CPRE facilitará la intubación.
Donnellan y otros realizaron un segundo estudio.CPRESe intervino quirúrgicamente a 51 pacientes cuya CPRE fracasó tras una preincisión con bisturí de aguja, y en 35 casos la intervención fue exitosa, sin que aumentara la incidencia de complicaciones.
Kim y colaboradores realizaron una segunda operación de CPRE en 69 pacientes que no respondieron.CPRETras la incisión previa con bisturí de aguja, se realizaron 53 procedimientos exitosos, con una tasa de éxito del 76,8%. Los casos restantes que no tuvieron éxito se sometieron a una tercera CPRE, con una tasa de éxito del 79,7%. Además, la realización de múltiples procedimientos no aumentó la incidencia de complicaciones.
Yu Li y otros realizaron una cirugía secundaria electivaCPREEn 70 pacientes que no lograron una CPRE tras una incisión previa con bisturí de aguja, se obtuvieron 50 casos exitosos. La tasa de éxito general (primera CPRE + CPRE secundaria) aumentó al 90,6%, y la incidencia de complicaciones no aumentó significativamente. Si bien los informes han demostrado la eficacia de la CPRE secundaria, el intervalo entre dos CPRE no debe ser demasiado largo, y en algunos casos especiales, el drenaje biliar tardío puede agravar la condición.
IX. Drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-BD)
La EUS-BD es un procedimiento invasivo que utiliza una aguja de punción para perforar la vesícula biliar desde la luz del estómago o del duodeno bajo guía ecográfica, acceder al duodeno a través de la papila duodenal y, posteriormente, realizar la intubación biliar. Esta técnica incluye abordajes tanto intrahepáticos como extrahepáticos.
Un estudio retrospectivo informó que la tasa de éxito de la EUS-BD alcanzó el 82%, y la incidencia de complicaciones postoperatorias fue de solo el 13%. En un estudio comparativo, la EUS-BD, en comparación con la tecnología preincisional, tuvo una tasa de éxito de intubación mayor, alcanzando el 98,3%, significativamente superior al 90,3% de la técnica preincisional. Sin embargo, hasta el momento, en comparación con otras tecnologías, aún existe una falta de investigación sobre la aplicación de la EUS para procedimientos difíciles.CPREintubación. No existen datos suficientes para demostrar la eficacia de la tecnología de punción del conducto biliar guiada por EUS para intubación difícil.CPREintubación. Algunos estudios han demostrado que ha reducido El papel de la PEP postoperatoria no es convincente.
X. Drenaje colangial transhepático percutáneo, PTCD
PTCD es otra técnica de exploración invasiva que se puede utilizar en combinación conCPREPara la intubación difícil del conducto biliar, especialmente en casos de obstrucción biliar maligna. Esta técnica utiliza una aguja de punción para entrar percutáneamente en el conducto biliar, puncionar el conducto biliar a través de la papila y luego intubar el conducto biliar de forma retrógrada a través de un tubo reservado.cable guíaUn estudio analizó a 47 pacientes con intubación difícil del conducto biliar que se sometieron a la técnica PTCD, y la tasa de éxito alcanzó el 94%.
Un estudio de Yang et al. señaló que la aplicación de la EUS-BD es claramente limitada en casos de estenosis hiliar y cuando se requiere puncionar el conducto biliar intrahepático derecho, mientras que la PTCD presenta las ventajas de adaptarse al eje del conducto biliar y ser más flexible en la guía de los dispositivos. En estos pacientes, se debe utilizar la intubación del conducto biliar.
La PTCD es una operación difícil que requiere un entrenamiento sistemático a largo plazo y la realización de un número suficiente de casos. Es difícil para los principiantes completar esta operación. La PTCD no solo es difícil de operar, sino que lacable guíaTambién puede dañar el conducto biliar durante el avance.
Aunque los métodos anteriores pueden mejorar significativamente la tasa de éxito de la intubación difícil del conducto biliar, la elección debe considerarse de forma integral. Al realizarCPRESe pueden considerar técnicas como SGT, DGT, WGC-PS y otras; si las técnicas anteriores fallan, los endoscopistas senior y experimentados pueden realizar técnicas preincisionales, como TPS, NKP, NKF, etc.; si aún así no se puede completar la intubación selectiva del conducto biliar, se puede realizar una intubación secundaria electiva.CPRESe puede seleccionar una de las siguientes técnicas; si ninguna de las anteriores puede resolver el problema de la intubación difícil, se pueden intentar operaciones invasivas como EUS-BD y PTCD para resolver el problema, y se puede optar por el tratamiento quirúrgico si es necesario.
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Fecha de publicación: 31 de enero de 2024