La CPRE es una tecnología importante para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades biliares y pancreáticas. Desde su lanzamiento, ha aportado numerosas ideas nuevas para el tratamiento de estas enfermedades. No se limita a la radiografía. Ha pasado de ser la tecnología diagnóstica original a una nueva. Las técnicas de tratamiento incluyen la esfinterotomía, la extracción de cálculos biliares, el drenaje biliar y otros métodos para tratar enfermedades del sistema biliar y pancreático.
La tasa de éxito de la intubación selectiva de la vía biliar para la CPRE puede alcanzar más del 90%, pero todavía hay algunos casos en los que el acceso biliar difícil causa el fracaso de la intubación selectiva de la vía biliar. Según el último consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento de la CPRE, la intubación difícil se puede definir como: el tiempo para la intubación selectiva de la vía biliar del pezón principal de la CPRE convencional es más de 10 minutos o el número de intentos de intubación es más de 5 veces. Al realizar la CPRE, si la intubación de la vía biliar es difícil en algunos casos, se deben seleccionar estrategias efectivas a tiempo para mejorar la tasa de éxito de la intubación de la vía biliar. Este artículo realiza una revisión sistemática de varias técnicas de intubación auxiliar utilizadas para resolver la intubación difícil de la vía biliar, con la vista puesta en proporcionar una base teórica para que los endoscopistas clínicos elijan una estrategia de respuesta cuando se enfrentan a la intubación difícil de la vía biliar para la CPRE.
I. Técnica de guía única, SGT
La técnica de SGT consiste en utilizar un catéter de contraste para continuar intentando intubar la vía biliar después de que la guía ingresa al conducto pancreático. En los inicios del desarrollo de la tecnología de CPRE, la SGT era un método común para la intubación biliar difícil. Su ventaja reside en su facilidad de operación, la fijación del pezón y la posibilidad de ocupar la abertura del conducto pancreático, lo que facilita su localización.
Existen informes en la literatura que indican que, tras el fracaso de la intubación convencional, la intubación asistida por SGT puede completar con éxito la intubación de la vía biliar en aproximadamente el 70 % al 80 % de los casos. El informe también señaló que, en casos de fracaso de la SGT, incluso el ajuste y la aplicación de doble...alambre guíaLa tecnología no mejoró la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar ni redujo la incidencia de pancreatitis post-CPRE (PEP).
Algunos estudios también han demostrado que la tasa de éxito de la intubación SGT es menor que la de la intubación doble.alambre guíaTecnología y tecnología de esfinterotomía papilar transpancreática. En comparación con los repetidos intentos de SGT, la implementación temprana de la doblealambre guíaLa tecnología o tecnología de preincisión puede lograr mejores resultados.
Desde el desarrollo de la CPRE, se han desarrollado diversas tecnologías nuevas para la intubación difícil. En comparación con la intubación simple...alambre guíaTecnología, las ventajas son más evidentes y la tasa de éxito es mayor. Por lo tanto, una solaalambre guíaActualmente la tecnología rara vez se utiliza en la práctica clínica.
II.Técnica de doble guía,DGT
La DGT se denomina método de ocupación de la guía del conducto pancreático. Consiste en dejar la guía penetrando en el conducto pancreático para rastrearlo y ocuparlo, y luego se puede volver a colocar la segunda guía por encima de la guía del conducto pancreático. Intubación selectiva de la vía biliar.
Las ventajas de este enfoque son:
(1) Con la ayuda de unalambre guía, la abertura del conducto biliar es más fácil de encontrar, lo que hace que la intubación del conducto biliar sea más sencilla;
(2) El alambre guía puede fijar el pezón;
(3) Bajo la guía del conducto pancreáticoalambre guíaSe puede evitar la visualización repetida del conducto pancreático, reduciendo así la estimulación del conducto pancreático causada por la intubación repetida.
Dumonceau et al. observaron que se pueden insertar una guía y un catéter de contraste en el orificio de la biopsia al mismo tiempo, y luego informaron un caso exitoso del método de ocupación de la guía del conducto pancreático y concluyeron quealambre guíaEl método de ocupación del conducto pancreático es exitoso para la intubación del conducto biliar. La tasa tiene un impacto positivo.
Un estudio sobre DGT realizado por Liu Deren et al. encontró que después de realizar DGT en pacientes con intubación difícil del conducto biliar mediante CPRE, la tasa de éxito de la intubación alcanzó el 95,65%, lo que fue significativamente más alto que la tasa de éxito del 59,09% de la intubación convencional.
Un estudio prospectivo de Wang Fuquan et al. señaló que cuando se aplicó DGT a pacientes con intubación difícil del conducto biliar mediante CPRE en el grupo experimental, la tasa de éxito de la intubación fue tan alta como 96,0%.
Los estudios anteriores muestran que la aplicación de DGT a pacientes con intubación difícil del conducto biliar para CPRE puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar.
Las deficiencias de la DGT incluyen principalmente los dos puntos siguientes:
(1) El páncreasalambre guíaPuede perderse durante la intubación del conducto biliar o la segundaalambre guíapuede entrar nuevamente al conducto pancreático;
(2) Este método no es adecuado para casos como cáncer de cabeza de páncreas, tortuosidad del conducto pancreático y fisión pancreática.
Desde la perspectiva de la incidencia de PEP, la incidencia de PEP de DGT es menor que la de la intubación convencional del conducto biliar. Un estudio prospectivo señaló que la incidencia de PEP después de DGT fue solo del 2,38% en pacientes con CPRE con intubación difícil del conducto biliar. Alguna literatura señala que aunque DGT tiene una mayor tasa de éxito de la intubación del conducto biliar, la incidencia de pancreatitis post-DGT sigue siendo mayor en comparación con otras medidas correctivas, porque la operación de DGT puede causar daño al conducto pancreático y su apertura. A pesar de esto, el consenso nacional e internacional todavía señala que en los casos de intubación difícil del conducto biliar, cuando la intubación es difícil y el conducto pancreático se ingresa incorrectamente repetidamente, DGT es la primera opción porque la tecnología DGT tiene relativamente menos dificultad en la operación y relativamente fácil de controlar. Se usa ampliamente en la intubación difícil selectiva.
III. Canulación con guía de alambre - stent pancreático, WGC-P5
El método WGC-PS también se conoce como método de ocupación del stent del conducto pancreático. Este método consiste en colocar el stent del conducto pancreático con...alambre guíaque entra por error en el conducto pancreático, luego sacarloalambre guíay realizar la canulación del conducto biliar por encima del stent.
Un estudio de Hakuta et al. demostró que, además de mejorar la tasa general de éxito de la intubación al guiar la intubación, la WGC-PS también puede proteger la apertura del conducto pancreático y reducir significativamente la aparición de PEP.
Un estudio sobre WGC-PS realizado por Zou Chuanxin et al. señaló que la tasa de éxito de la intubación difícil utilizando el método de ocupación temporal del stent del conducto pancreático alcanzó el 97,67% y la incidencia de PEP se redujo significativamente.
Un estudio descubrió que cuando se coloca correctamente un stent en el conducto pancreático, se reduce significativamente la posibilidad de pancreatitis posoperatoria grave en casos de intubación difícil.
Este método aún presenta algunas deficiencias. Por ejemplo, el stent del conducto pancreático insertado durante la CPRE puede desplazarse; si el stent debe permanecer colocado durante un tiempo prolongado después de la CPRE, existe una alta probabilidad de bloqueo del stent y obstrucción del conducto. Las lesiones y otros problemas aumentan la incidencia de PEP. Algunas instituciones ya han comenzado a estudiar stents temporales del conducto pancreático que se desplazan espontáneamente. El objetivo es utilizar stents del conducto pancreático para prevenir la PEP. Además de reducir significativamente la incidencia de accidentes relacionados con PEP, estos stents también pueden evitar otras operaciones para extraer el stent y reducir la carga para los pacientes. Si bien los estudios han demostrado que los stents temporales del conducto pancreático tienen un efecto positivo en la reducción de la PEP, su aplicación clínica aún presenta limitaciones importantes. Por ejemplo, en pacientes con conductos pancreáticos delgados y muchas ramificaciones, es difícil insertar un stent del conducto pancreático. La dificultad será mucho mayor, y esta operación requiere endoscopistas altamente cualificados. Cabe destacar que el stent del conducto pancreático colocado no debe ser demasiado largo en la luz duodenal. Un stent excesivamente largo puede causar perforación duodenal. Por lo tanto, la elección del método de ocupación del stent del conducto pancreático debe ser cautelosa.
IV. Esfinterotomía transpancreatoesfinterotomía (TPS)
La tecnología TPS se utiliza generalmente después de que la guía entra accidentalmente en el conducto pancreático. Se realiza una incisión en el tabique en el centro del conducto pancreático en la dirección de la guía, de las 11 a las 12 en punto, y luego se inserta el tubo en dirección al conducto biliar hasta que la guía entra en él.
Un estudio de Dai Xin et al. comparó la TPS con otras dos tecnologías auxiliares de intubación. Se observa que la tasa de éxito de la tecnología TPS es muy alta, alcanzando el 96,74 %, pero no muestra resultados excepcionales en comparación con las otras dos tecnologías auxiliares de intubación. Ventajas.
Se ha informado que las características de la tecnología TPS incluyen los siguientes puntos:
(1) La incisión es pequeña para el tabique pancreatobiliar;
(2) La incidencia de complicaciones postoperatorias es baja;
(3) La selección de la dirección de corte es fácil de controlar;
(4) Este método se puede utilizar en pacientes con intubación repetida del conducto pancreático o con pezones dentro del divertículo.
Numerosos estudios han señalado que la TPS no solo puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación difícil de la vía biliar, sino que además no aumenta la incidencia de complicaciones tras la CPRE. Algunos investigadores sugieren que, si la intubación del conducto pancreático o la papila duodenal pequeña se repiten, se debe considerar primero la TPS. Sin embargo, al aplicar la TPS, se debe tener en cuenta la posibilidad de estenosis del conducto pancreático y recurrencia de pancreatitis, que son posibles riesgos a largo plazo de la TPS.
V. Esfinterotomía precortada, PST
La técnica PST utiliza la banda arqueada papilar como límite superior de la preincisión y la dirección de la 1 a las 2 en punto como límite para abrir el esfínter de la papila duodenal y encontrar la abertura del conducto biliar y pancreático. Aquí, PST se refiere específicamente a la técnica estándar de preincisión del esfínter del pezón con un bisturí arqueado. Como estrategia para abordar la intubación difícil de la vía biliar para la CPRE, la tecnología PST se ha considerado ampliamente como la primera opción para la intubación difícil. La preincisión endoscópica del esfínter del pezón se refiere a la incisión endoscópica de la mucosa de la superficie de la papila y una pequeña cantidad de músculo del esfínter a través de un bisturí de incisión para encontrar la abertura de la vía biliar y luego usar unalambre guíao catéter para intubar el conducto biliar.
Un estudio nacional mostró que la tasa de éxito de la PST alcanza el 89,66 %, lo cual no difiere significativamente de la DGT y la TPS. Sin embargo, la incidencia de PEP en la PST es significativamente mayor que la de la DGT y la TPS.
Actualmente, la decisión de utilizar esta tecnología depende de diversos factores. Por ejemplo, un informe indicó que la TSP se recomienda en casos donde la papila duodenal es anormal o está distorsionada, como en casos de estenosis duodenal o neoplasia maligna.
Además, en comparación con otras estrategias de afrontamiento, la PST tiene una mayor incidencia de complicaciones como la PEP, y los requisitos de la operación son altos, por lo que es mejor que esta operación la realicen endoscopistas experimentados.
VI.Papilectomía con bisturí de aguja, NKP
La NKP es una técnica de intubación asistida por bisturí. Cuando la intubación es difícil, se puede utilizar un bisturí para incidir parte de la papila o el esfínter desde la abertura de la papila duodenal en dirección a las 11-12 en punto, y luego utilizar unalambre guíao catéter para inserción selectiva en el conducto biliar común. Como estrategia de afrontamiento para la intubación difícil de la vía biliar, la NKP puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación difícil de la vía biliar. En el pasado, se creía generalmente que la NKP aumentaría la incidencia de PEP en los últimos años. En los últimos años, muchos informes de análisis retrospectivos han señalado que la NKP no aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias. Cabe destacar que si la NKP se realiza en la etapa temprana de la intubación difícil, será de gran ayuda para mejorar la tasa de éxito de la intubación. Sin embargo, actualmente no hay consenso sobre cuándo aplicar la NKP para lograr los mejores resultados. Un estudio informó que la tasa de intubación de la NKP aplicada duranteCPREmenos de 20 minutos fue significativamente mayor que el de NKP aplicado más de 20 minutos después.
Los pacientes con canulación biliar difícil se beneficiarán más de esta técnica si presentan protuberancias en el pezón o una dilatación significativa de la vía biliar. Además, existen informes que indican que, en casos de intubación difícil, el uso combinado de TPS y NKP presenta una mayor tasa de éxito que la aplicación individual. La desventaja es que las técnicas de incisión múltiple aplicadas al pezón aumentan la incidencia de complicaciones. Por lo tanto, se necesita más investigación para determinar si se debe optar por una preincisión temprana para reducir la incidencia de complicaciones o combinar múltiples medidas correctivas para mejorar la tasa de éxito de la intubación difícil.
VII.Fistulotomía con aguja y bisturí, NKE
La técnica NKF consiste en perforar la mucosa con un bisturí de aguja unos 5 mm por encima del pezón, utilizando corriente mixta para incidir capa por capa en la dirección de las 11 en punto hasta encontrar la estructura similar a un orificio o el rebosamiento biliar. Posteriormente, se utiliza una guía para detectar la salida de bilis y realizar la incisión del tejido. Se realizó una intubación selectiva de la vía biliar en el sitio de la ictericia. La cirugía NKF realiza una incisión por encima de la abertura del pezón. Gracias a la presencia del seno biliar, se reduce significativamente el daño térmico y mecánico en la abertura del conducto pancreático, lo que puede reducir la incidencia de PEP.
Un estudio de Jin et al. indicó que la tasa de éxito de la intubación con tubo NK puede alcanzar el 96,3%, sin necesidad de profilaxis postoperatoria. Además, la tasa de éxito de la intubación con tubo NK en la extracción de cálculos llega al 92,7%. Por lo tanto, este estudio recomienda la intubación con tubo NK como primera opción para la extracción de cálculos del conducto biliar común. En comparación con la papilomiotomía convencional, los riesgos de la intubación con tubo NK son aún mayores, presenta mayor propensión a complicaciones como perforación y sangrado, y requiere endoscopistas de alto nivel. El punto correcto de apertura de la ventana, la profundidad apropiada y la técnica precisa deben aprenderse gradualmente.
En comparación con otros métodos de preincisión, la NKF es más conveniente y ofrece una mayor tasa de éxito. Sin embargo, requiere práctica prolongada y un desarrollo continuo por parte del operador para adquirir competencia, por lo que no es adecuado para principiantes.
VIII. Repetición de la CPRE
Como se mencionó anteriormente, existen diversas maneras de abordar una intubación difícil. Sin embargo, no existe una garantía de éxito total. La literatura relevante ha señalado que, cuando la intubación de la vía biliar es difícil en algunos casos, la intubación prolongada y múltiple, o el efecto de penetración térmica del precorte, pueden provocar edema de papila duodenal. Si la operación continúa, no solo la intubación de la vía biliar será infructuosa, sino que también aumentará la probabilidad de complicaciones. Si se presenta la situación anterior, se puede considerar la interrupción del procedimiento actual.CPREPrimero se realiza la operación y se realiza una segunda CPRE en un momento opcional. Una vez que desaparece el edema de papila, la CPRE facilita la intubación exitosa.
Donnellan et al. realizaron un segundoCPRESe operaron 51 pacientes cuya CPRE fracasó después de una preincisión con aguja y bisturí, y 35 casos tuvieron éxito y la incidencia de complicaciones no aumentó.
Kim et al. realizaron una segunda operación de CPRE en 69 pacientes que no tuvieron éxito.CPRETras la preincisión con bisturí, 53 casos tuvieron éxito, con una tasa de éxito del 76,8 %. Los casos restantes sin éxito también se sometieron a una tercera CPRE, con una tasa de éxito del 79,7 %. Además, las múltiples intervenciones no aumentaron la incidencia de complicaciones.
Yu Li et al. realizaron estudios secundarios electivosCPRESe realizó un estudio en 70 pacientes con CPRE fallida tras una preincisión con bisturí, y 50 casos tuvieron éxito. La tasa de éxito general (primera CPRE + CPRE secundaria) aumentó al 90,6 %, y la incidencia de complicaciones no aumentó significativamente. Si bien los estudios han demostrado la eficacia de la CPRE secundaria, el intervalo entre dos CPRE no debe ser demasiado largo, y en algunos casos especiales, el drenaje biliar tardío puede agravar la afección.
IX. Drenaje biliar guiado por ecoendoscopia, EUS-BD
La ecoendoscopia de duodeno (EE-BD) es un procedimiento invasivo que utiliza una aguja de punción para puncionar la vesícula biliar desde el estómago o la luz del duodeno bajo guía ecográfica, acceder al duodeno a través de la papila duodenal y, posteriormente, realizar la intubación biliar. Esta técnica incluye abordajes intrahepáticos y extrahepáticos.
Un estudio retrospectivo informó que la tasa de éxito de la ecoendoscopia de intubación (EEB) alcanzó el 82%, y la incidencia de complicaciones postoperatorias fue de tan solo el 13%. En un estudio comparativo, la EEB, comparada con la tecnología preincisión, mostró una tasa de éxito de intubación superior, alcanzando el 98,3%, significativamente superior al 90,3% de la preincisión. Sin embargo, hasta la fecha, en comparación con otras tecnologías, aún falta investigación sobre la aplicación de la EEB en casos difíciles.CPREIntubación. No hay datos suficientes para demostrar la eficacia de la tecnología de punción de la vía biliar guiada por USE para casos difíciles.CPREintubación. Algunos estudios han demostrado que ha reducido el papel de la PEP postoperatoria no es convincente.
X. Drenaje transhepático percutáneo (PTCD)
La PTCD es otra técnica de examen invasiva que se puede utilizar en combinación conCPREPara la intubación difícil de la vía biliar, especialmente en casos de obstrucción biliar maligna. Esta técnica utiliza una aguja de punción para acceder percutáneamente a la vía biliar, perforarla a través de la papila y luego intubarla retrógradamente a través de una vía reservada.alambre guíaUn estudio analizó 47 pacientes con intubación difícil del conducto biliar que se sometieron a la técnica PTCD y la tasa de éxito alcanzó el 94%.
Un estudio de Yang et al. señaló que la aplicación de la ecoendoscopia de doble conducto (EUS-BD) es obviamente limitada en casos de estenosis hiliar y la necesidad de puncionar la vía biliar intrahepática derecha, mientras que la PTCD presenta las ventajas de adaptarse al eje de la vía biliar y ser más flexible en la guía de dispositivos. En estos pacientes se debe utilizar la intubación biliar.
La PTCD es una operación compleja que requiere un entrenamiento sistemático a largo plazo y la realización de un número suficiente de casos. Es difícil para los principiantes completar esta operación. La PTCD no solo es difícil de operar, sino que...alambre guíaTambién puede dañar el conducto biliar durante el avance.
Si bien los métodos anteriores pueden mejorar significativamente la tasa de éxito de la intubación difícil de la vía biliar, la elección debe considerarse exhaustivamente. Al realizarCPRESe pueden considerar SGT, DGT, WGC-PS y otras técnicas; si las técnicas anteriores fallan, los endoscopistas experimentados y experimentados pueden realizar técnicas de preincisión, como TPS, NKP, NKF, etc.; si aún no se puede completar la intubación selectiva del conducto biliar, se puede realizar una intubación secundaria electiva.CPREse puede seleccionar; si ninguna de las técnicas anteriores puede resolver el problema de la intubación difícil, se pueden intentar operaciones invasivas como EUS-BD y PTCD para resolver el problema y, si es necesario, se puede seleccionar el tratamiento quirúrgico.
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Hora de publicación: 31 de enero de 2024