La CPRE es una tecnología importante para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliares y pancreáticas. Desde su aparición, ha aportado numerosas ideas novedosas para el tratamiento de estas afecciones. No se limita a la radiografía; ha evolucionado de una técnica diagnóstica original a una técnica de vanguardia. Entre las técnicas de tratamiento se incluyen la esfinterotomía, la extracción de cálculos biliares, el drenaje biliar y otros métodos para tratar las enfermedades del sistema biliar y pancreático.
La tasa de éxito de la intubación selectiva de la vía biliar para CPRE puede superar el 90%, pero aún existen casos en los que el acceso biliar difícil provoca el fracaso de la intubación. Según el consenso más reciente sobre el diagnóstico y tratamiento de la CPRE, se define como intubación difícil aquella en la que el tiempo para la intubación selectiva de la vía biliar principal en la CPRE convencional es superior a 10 minutos o se requieren más de 5 intentos de intubación. Durante la CPRE, si la intubación de la vía biliar resulta difícil en algunos casos, se deben seleccionar estrategias efectivas a tiempo para mejorar la tasa de éxito. Este artículo presenta una revisión sistemática de diversas técnicas de intubación auxiliares utilizadas para resolver la intubación difícil de la vía biliar, con el fin de proporcionar una base teórica para que los endoscopistas clínicos elijan una estrategia de respuesta ante esta dificultad en la CPRE.
I. Técnica de guía única, SGT
La técnica SGT consiste en utilizar un catéter de contraste para continuar intentando la intubación del conducto biliar una vez que la guía ha entrado en el conducto pancreático. En los inicios del desarrollo de la CPRE, la SGT era un método común para la intubación biliar difícil. Su ventaja radica en su sencillez de manejo, la fijación del catéter guía y su capacidad para bloquear la entrada del conducto pancreático, facilitando así la localización de la entrada del conducto biliar.
En la literatura se reporta que, tras el fracaso de la intubación convencional, la intubación asistida por sonda vesical (SGT) permite completar con éxito la intubación del conducto biliar en aproximadamente el 70-80 % de los casos. El informe también señala que, en casos de fracaso de la SGT, incluso el ajuste y la aplicación de doble sonda resultan ineficaces.alambre guíaLa tecnología no mejoró la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar ni redujo la incidencia de pancreatitis post-CPRE (PEP).
Algunos estudios también han demostrado que la tasa de éxito de la intubación con sonda vesical es menor que la de la intubación con doble sonda.alambre guíatecnología y tecnología de esfinterotomía papilar transpancreática. En comparación con los intentos repetidos de SGT, la implementación temprana de doblealambre guíaLa tecnología o la tecnología preincisional pueden lograr mejores resultados.
Desde el desarrollo de la CPRE, se han desarrollado diversas tecnologías nuevas para la intubación difícil. En comparación con la intubación simple, se han desarrollado diversas tecnologías nuevas para la intubación difícil.alambre guíaCon la tecnología, las ventajas son más evidentes y la tasa de éxito es mayor. Por lo tanto, una sola personaalambre guíaActualmente, esta tecnología se utiliza muy poco en la práctica clínica.
II.Técnica de doble guía,DGT
La técnica DGT, también conocida como método de ocupación del conducto pancreático mediante guía, consiste en introducir una guía en el conducto pancreático para seguir su trayectoria y, posteriormente, colocar una segunda guía por encima de la guía del conducto pancreático. Se realiza así la intubación selectiva del conducto biliar.
Las ventajas de este enfoque son:
(1) Con la ayuda de unalambre guía, la abertura del conducto biliar es más fácil de encontrar, lo que facilita la intubación del conducto biliar;
(2) El alambre guía puede fijar el pezón;
(3) Bajo la guía del conducto pancreáticoalambre guíaDe este modo, se puede evitar la visualización repetida del conducto pancreático, reduciendo así la estimulación del mismo causada por la intubación repetida.
Dumonceau et al. observaron que se puede insertar una guía y un catéter de contraste en el orificio de biopsia simultáneamente, y posteriormente informaron de un caso exitoso del método de ocupación del conducto pancreático con guía, concluyendo quealambre guíaLa técnica de obstrucción del conducto pancreático resulta eficaz para la intubación del conducto biliar y tiene un impacto positivo.
Un estudio sobre DGT realizado por Liu Deren et al. encontró que después de que se realizó DGT en pacientes con intubación difícil del conducto biliar por CPRE, la tasa de éxito de la intubación alcanzó el 95,65%, que fue significativamente superior a la tasa de éxito del 59,09% de la intubación convencional.
Un estudio prospectivo realizado por Wang Fuquan et al. señaló que cuando se aplicó la DGT a pacientes con intubación difícil del conducto biliar mediante CPRE en el grupo experimental, la tasa de éxito de la intubación fue tan alta como el 96,0%.
Los estudios anteriores demuestran que la aplicación de DGT a pacientes con intubación difícil del conducto biliar para CPRE puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar.
Las deficiencias de la DGT incluyen principalmente los dos puntos siguientes:
(1) El páncreasalambre guíatal vez se pierda durante la intubación del conducto biliar, o la segundaalambre guíapuede volver a entrar en el conducto pancreático;
(2) Este método no es adecuado para casos como cáncer de cabeza de páncreas, tortuosidad del conducto pancreático y fisión pancreática.
Desde la perspectiva de la incidencia de pancreatitis post-CPRE (PEP), la incidencia de PEP con DGT es menor que con la intubación biliar convencional. Un estudio prospectivo señaló que la incidencia de PEP tras DGT fue solo del 2,38 % en pacientes sometidos a CPRE con intubación biliar difícil. Cierta literatura indica que, si bien la DGT tiene una mayor tasa de éxito en la intubación biliar, la incidencia de pancreatitis post-DGT sigue siendo mayor en comparación con otras medidas, debido a que la DGT puede dañar el conducto pancreático y su orificio. A pesar de esto, el consenso nacional e internacional sigue indicando que, en casos de intubación biliar difícil, cuando la intubación es complicada y se produce una entrada errónea repetida al conducto pancreático, la DGT es la primera opción, ya que su técnica es relativamente menos compleja y fácil de controlar. Se utiliza ampliamente en casos de intubación difícil selectiva.
III.Canulación con guía de alambre - stent pancreático, WGC-P5
El método WGC-PS también se conoce como método de ocupación del stent del conducto pancreático. Este método consiste en colocar el stent del conducto pancreático con elalambre guíaque por error entra en el conducto pancreático, luego extraiga elalambre guíay realizar la canulación del conducto biliar por encima del stent.
Un estudio realizado por Hakuta et al. demostró que, además de mejorar la tasa general de éxito de la intubación al guiarla, el WGC-PS también puede proteger la apertura del conducto pancreático y reducir significativamente la aparición de PEP.
Un estudio sobre WGC-PS realizado por Zou Chuanxin et al. señaló que la tasa de éxito de la intubación difícil utilizando el método de ocupación temporal del conducto pancreático mediante stent alcanzó el 97,67%, y la incidencia de PEP se redujo significativamente.
Un estudio descubrió que cuando se coloca correctamente un stent en el conducto pancreático, la probabilidad de pancreatitis postoperatoria grave en casos de intubación difícil se reduce significativamente.
Este método aún presenta algunas deficiencias. Por ejemplo, el stent del conducto pancreático insertado durante la CPRE puede desplazarse; si se requiere colocarlo durante un tiempo prolongado tras la CPRE, existe un alto riesgo de obstrucción del stent y del conducto. Las lesiones y otros problemas aumentan la incidencia de pancreatitis post-CPRE (PEP). Actualmente, algunas instituciones han comenzado a estudiar stents pancreáticos temporales que pueden desplazarse espontáneamente fuera del conducto pancreático. El objetivo es utilizar stents pancreáticos para prevenir la PEP. Además de reducir significativamente la incidencia de complicaciones por PEP, estos stents también evitan otras intervenciones para su extracción y disminuyen las molestias para los pacientes. Si bien los estudios han demostrado que los stents pancreáticos temporales tienen un efecto positivo en la reducción de la PEP, su aplicación clínica aún presenta importantes limitaciones. Por ejemplo, en pacientes con conductos pancreáticos delgados y con múltiples ramificaciones, resulta difícil insertar un stent pancreático. La dificultad aumentará considerablemente y esta operación requiere endoscopistas con un alto nivel de profesionalidad. Cabe destacar que el stent del conducto pancreático no debe ser demasiado largo dentro de la luz duodenal, ya que un stent excesivamente largo puede provocar una perforación duodenal. Por lo tanto, la elección del método de colocación del stent del conducto pancreático debe realizarse con suma precaución.
IV. Esfinterotomía transpancreatoscópica (TPS)
La técnica TPS se suele utilizar cuando la guía entra por error en el conducto pancreático. Se realiza una incisión en el tabique del conducto pancreático, siguiendo la dirección de la guía, entre las 11 y las 12 horas, y luego se introduce el tubo en dirección al conducto biliar hasta que la guía entra en él.
Un estudio de Dai Xin et al. comparó el sistema TPS con otras dos técnicas auxiliares de intubación. Se observó que la tasa de éxito del sistema TPS es muy alta, alcanzando el 96,74%, pero no presenta ventajas significativas en comparación con las otras dos técnicas auxiliares de intubación.
Se ha informado que las características de la tecnología TPS incluyen los siguientes puntos:
(1) La incisión es pequeña para el tabique pancreaticobiliar;
(2) La incidencia de complicaciones postoperatorias es baja;
(3) La selección de la dirección de corte es fácil de controlar;
(4) Este método se puede utilizar en pacientes con intubación repetida del conducto pancreático o pezones dentro del divertículo.
Numerosos estudios han señalado que la punción transperineal (PTP) no solo mejora eficazmente la tasa de éxito de la intubación difícil del conducto biliar, sino que además no aumenta la incidencia de complicaciones tras la CPRE. Algunos investigadores sugieren que, ante la dificultad reiterada de la intubación del conducto pancreático o la presencia de papilas duodenales pequeñas, se debería considerar la PTP como primera opción. Sin embargo, al aplicar la PTP, se debe prestar atención a la posibilidad de estenosis del conducto pancreático y recurrencia de la pancreatitis, riesgos a largo plazo de esta técnica.
V. Esfinterotomía precortada, PST
La técnica PST utiliza la banda arqueada papilar como límite superior de la preincisión y la dirección de la 1 a las 2 en punto como guía para abrir el esfínter de la papila duodenal y localizar la abertura del conducto biliar y pancreático. En este contexto, PST se refiere específicamente a la técnica estándar de preincisión del esfínter del pezón mediante un bisturí arqueado. Como estrategia para abordar la intubación difícil del conducto biliar durante la CPRE, la tecnología PST se considera ampliamente la primera opción en casos de intubación difícil. La preincisión endoscópica del esfínter del pezón consiste en la incisión endoscópica de la mucosa de la superficie de la papila y una pequeña porción del músculo del esfínter mediante un bisturí para localizar la abertura del conducto biliar, y posteriormente utilizar unalambre guíao un catéter para intubar el conducto biliar.
Un estudio nacional demostró que la tasa de éxito de la PST alcanza el 89,66%, sin diferencias significativas con respecto a la DGT y la TPS. Sin embargo, la incidencia de PEP en la PST es significativamente mayor que en la DGT y la TPS.
Actualmente, la decisión de utilizar esta tecnología depende de diversos factores. Por ejemplo, un informe indicó que la PST se utiliza mejor en casos donde la papila duodenal es anormal o está deformada, como en la estenosis duodenal o en casos de malignidad.
Además, en comparación con otras estrategias de afrontamiento, la PST tiene una mayor incidencia de complicaciones como la PEP y los requisitos operativos son elevados, por lo que esta operación debe ser realizada por endoscopistas experimentados.
VI. Papilotomía con aguja-cuchillo, NKP
La NKP es una técnica de intubación asistida por aguja-cuchillo. Cuando la intubación resulta difícil, se puede utilizar una aguja-cuchillo para incidir parte de la papila o el esfínter desde la abertura de la papila duodenal en dirección a las 11-12 horas, y luego utilizar unalambre guíao catéter para inserción selectiva en el conducto biliar común. Como estrategia para afrontar la intubación difícil del conducto biliar, la punción seca con aguja (PNA) puede mejorar eficazmente la tasa de éxito de la intubación. Anteriormente, se creía que la PNA aumentaba la incidencia de pancreatitis post-CPRE (PEP). Sin embargo, en los últimos años, numerosos análisis retrospectivos han señalado que la PNA no incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias. Cabe destacar que si la PNA se realiza en la fase inicial de la intubación difícil, contribuirá significativamente a mejorar la tasa de éxito. No obstante, actualmente no existe consenso sobre el momento óptimo para aplicar la PNA y obtener los mejores resultados. Un estudio informó que la tasa de intubación con PNA aplicada duranteCPREmenos de 20 minutos fue significativamente mayor que el de NKP aplicado más de 20 minutos después.
Los pacientes con canulación difícil del conducto biliar se beneficiarán más de esta técnica si presentan protrusión del pezón o dilatación significativa del conducto biliar. Además, existen informes que indican que, en casos de intubación difícil, el uso combinado de TPS y NKP tiene una mayor tasa de éxito que su aplicación individual. La desventaja radica en que la aplicación de múltiples incisiones en el pezón aumenta la incidencia de complicaciones. Por lo tanto, se requiere más investigación para determinar si es preferible realizar una preincisión temprana para reducir la incidencia de complicaciones o combinar múltiples medidas correctivas para mejorar la tasa de éxito en la intubación difícil.
VII.Fistulotomía con aguja y bisturí, NKE
La técnica NKF consiste en perforar la mucosa con un bisturí de aguja aproximadamente 5 mm por encima del pezón, utilizando corriente mixta para incidir capa por capa en dirección a las 11 en punto hasta encontrar una estructura similar a un orificio o un rebosamiento biliar. Posteriormente, se utiliza una guía para detectar la salida de bilis y realizar la incisión del tejido. Se practicó intubación selectiva del conducto biliar en la zona de ictericia. La cirugía NKF se realiza por encima del orificio del pezón. Gracias a la presencia del seno biliar, se reduce significativamente el daño térmico y mecánico en el orificio del conducto pancreático, lo que puede disminuir la incidencia de pancreatitis post-CPRE.
Un estudio de Jin et al. señaló que la tasa de éxito de la intubación con tubo NK puede alcanzar el 96,3%, sin pancreatitis postoperatoria. Además, la tasa de éxito de la NKF en la extracción de cálculos es tan alta como el 92,7%. Por lo tanto, este estudio recomienda la NKF como primera opción para la extracción de cálculos del conducto colédoco. En comparación con la papilomiotomía convencional, los riesgos de la NKF son mayores y es propensa a complicaciones como perforación y hemorragia, además de requerir un alto nivel de experiencia por parte del endoscopista. Es necesario dominar gradualmente la técnica, incluyendo el punto de apertura correcto de la ventana, la profundidad adecuada y la precisión técnica.
En comparación con otros métodos de preincisión, la técnica NKF es más conveniente y presenta una mayor tasa de éxito. Sin embargo, requiere práctica prolongada y una acumulación continua de conocimientos por parte del operador para alcanzar la competencia necesaria, por lo que no es recomendable para principiantes.
VIII. Repetición de CPRE
Como se mencionó anteriormente, existen diversas maneras de abordar la intubación difícil. Sin embargo, no hay garantía de éxito total. La literatura especializada señala que, en algunos casos de intubación difícil del conducto biliar, la intubación prolongada y repetida, o el efecto de penetración térmica de la precorte, pueden provocar edema de la papila duodenal. Si se continúa con la intervención, no solo fracasará la intubación del conducto biliar, sino que también aumentará la probabilidad de complicaciones. Si se presenta esta situación, se puede considerar la posibilidad de interrumpir el procedimiento.CPRERealice primero una CPRE y, si lo desea, una segunda CPRE en otro momento. Una vez que desaparezca el papiledema, la intubación exitosa de la CPRE será más sencilla.
Donnellan y otros realizaron un segundoCPRESe intervino a 51 pacientes cuyo CPRE fracasó tras la preincisión con aguja-cuchillo, y 35 casos tuvieron éxito, y la incidencia de complicaciones no aumentó.
Kim et al. realizaron una segunda CPRE en 69 pacientes que no habían presentado complicaciones.CPRETras la preincisión con aguja-cuchillo, 53 casos resultaron exitosos, con una tasa de éxito del 76,8 %. Los casos restantes, en los que el procedimiento fracasó, se sometieron a una tercera CPRE, con una tasa de éxito del 79,7 %. Además, las intervenciones múltiples no incrementaron la incidencia de complicaciones.
Yu Li y otros realizaron una cirugía secundaria electiva.CPREDe 70 pacientes en quienes fracasó la CPRE tras una preincisión con aguja-cuchillo, 50 casos tuvieron éxito. La tasa de éxito global (primera CPRE + segunda CPRE) aumentó al 90,6%, y la incidencia de complicaciones no aumentó significativamente. Si bien existen informes que demuestran la eficacia de la segunda CPRE, el intervalo entre ambas intervenciones no debe ser demasiado prolongado, y en algunos casos, el drenaje biliar tardío puede agravar la condición.
IX. Drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-BD)
La EUS-BD es un procedimiento invasivo que utiliza una aguja de punción para acceder a la vesícula biliar desde la luz del estómago o del duodeno bajo guía ecográfica, llegar al duodeno a través de la papila duodenal y, posteriormente, realizar la intubación biliar. Esta técnica incluye abordajes tanto intrahepáticos como extrahepáticos.
Un estudio retrospectivo informó que la tasa de éxito de la EUS-BD alcanzó el 82%, y la incidencia de complicaciones postoperatorias fue solo del 13%. En un estudio comparativo, la EUS-BD, en comparación con la técnica preincisional, mostró una tasa de éxito de intubación superior, alcanzando el 98,3%, significativamente mayor que el 90,3% de la técnica preincisional. Sin embargo, hasta la fecha, en comparación con otras tecnologías, aún existe una falta de investigación sobre la aplicación de la EUS en casos difíciles.CPREIntubación. No existen datos suficientes para demostrar la eficacia de la técnica de punción biliar guiada por ecoendoscopia en casos difíciles.CPRELa intubación. Algunos estudios han demostrado que ha reducido la PEP. El papel de la PEP postoperatoria no es convincente.
X. Drenaje colangial transhepático percutáneo (DCT)
La PTCD es otra técnica de exploración invasiva que puede utilizarse en combinación conCPREPara la intubación difícil del conducto biliar, especialmente en casos de obstrucción biliar maligna, esta técnica utiliza una aguja de punción para acceder percutáneamente al conducto biliar, puncionarlo a través de la papila y luego intubar el conducto biliar retrógradamente a través de un orificio reservado.alambre guíaUn estudio analizó a 47 pacientes con intubación difícil del conducto biliar que se sometieron a la técnica PTCD, y la tasa de éxito alcanzó el 94%.
Un estudio de Yang et al. señaló que la aplicación de la EUS-BD está claramente limitada en casos de estenosis hiliar y cuando es necesario puncionar el conducto biliar intrahepático derecho, mientras que la PTCD ofrece la ventaja de adaptarse al eje del conducto biliar y ser más flexible en la guía de los dispositivos. En estos pacientes, se debe realizar la intubación del conducto biliar.
La PTCD es una operación compleja que requiere una formación sistemática a largo plazo y la realización de un número suficiente de casos. Resulta difícil para los principiantes realizarla. La PTCD no solo es difícil de realizar, sino que...alambre guíaTambién puede dañar el conducto biliar durante el avance.
Si bien los métodos anteriores pueden mejorar significativamente la tasa de éxito de la intubación difícil del conducto biliar, la elección debe considerarse de forma integral. Al realizarCPRESe pueden considerar técnicas como SGT, DGT y WGC-PS; si estas técnicas fallan, endoscopistas experimentados pueden realizar técnicas preincisionales como TPS, NKP y NKF; si aún así no se logra la intubación selectiva del conducto biliar, se puede realizar una colecistectomía secundaria electiva.CPREse puede seleccionar; si ninguna de las técnicas anteriores puede resolver el problema de la intubación difícil, se pueden intentar operaciones invasivas como EUS-BD y PTCD para resolver el problema, y se puede optar por el tratamiento quirúrgico si es necesario.
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Fecha de publicación: 31 de enero de 2024