El EPCP es una tecnología importante para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades biliares y pancreáticas. Una vez que salió, ha proporcionado muchas ideas nuevas para el tratamiento de enfermedades biliares y pancreáticas. No se limita a la "radiografía". Se ha transformado de la tecnología de diagnóstico original a un nuevo tipo. Las técnicas de tratamiento incluyen esfinterotomía, extracción de piedra de conductos biliares, drenaje biliar y otros métodos para tratar enfermedades biliares y del sistema pancreático.
La tasa de éxito de la intubación selectiva del conducto biliar para CPRP puede alcanzar más del 90%, pero todavía hay algunos casos en los que el acceso biliar difícil causa falla selectiva de intubación del conducto biliar. Según el último consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento de la CPR, la intubación difícil se puede definir como: el tiempo para la intubación selectiva del conducto biliar del pezón principal del EPC convencional es más de 10 minutos o el número de intentos de intubación es más de 5 veces. Cuando se realiza la EPCP, si la intubación del conducto biliar es difícil en algunos casos, se deben seleccionar estrategias efectivas a tiempo para mejorar la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar. Este artículo realiza una revisión sistemática de varias técnicas de intubación auxiliar utilizadas para resolver la intubación de conductos biliares difíciles, con el fin de proporcionar una base teórica para que los endoscopistas clínicos elijan una estrategia de respuesta cuando se enfrentan con una difícil intubación de conductos biliares para EPC.
I.Singleguidewire Technique, sargento
La técnica SGT es usar un contrastcatéter para continuar tratando de intubar el conducto biliar después de que el cable de guía ingresa al conducto pancreático. En los primeros días del desarrollo de la tecnología ERCP, la SGT era un método común para la difícil intubación biliar. Su ventaja es que es simple de operar, fija el pezón y puede ocupar la apertura del conducto pancreático, lo que facilita la apertura del conducto biliar.
Hay informes en la literatura de que después de que falla la intubación convencional, elegir la intubación asistida por SGT puede completar con éxito la intubación del conducto biliar en aproximadamente 70% -80% de los casos. El informe también señaló que en los casos de falla del sargento, incluso el ajuste y la aplicación del dobleguíaLa tecnología no mejoró la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar y no redujo la incidencia de pancreatitis posterior al EPR (PEP).
Algunos estudios también han demostrado que la tasa de éxito de la intubación SGT es más baja que la de dobleguíaTecnología y tecnología de esfinterotomía papilar transpancreática. En comparación con los intentos repetidos de SGT, la implementación temprana de dobleguíaLa tecnología o la tecnología previa a la incisión pueden lograr mejores resultados.
Desde el desarrollo de CPRP, se han desarrollado una variedad de nuevas tecnologías para una intubación difícil. En comparación conguíaTecnología, las ventajas son más obvias y la tasa de éxito es más alta. Por lo tanto, solteroguíaLa tecnología actualmente rara vez se usa clínicamente.
II. Técnica de cable de doble guía, DGT
DGT se puede llamar el método de ocupación del cable de la guía del conducto pancreático, que es dejar el cable guía que ingresa al conducto pancreático para rastrearlo y ocuparlo, y luego el segundo cable de guía se puede volver a aplicar por encima del cable de guía del conducto pancreático. Intubación selectiva del conducto biliar.
Las ventajas de este enfoque son:
(1) con la ayuda de unguía, la apertura del conducto biliar es más fácil de encontrar, lo que hace que la intubación del conducto biliar sea más suave;
(2) El cable de guía puede arreglar el pezón;
(3) Según la guía del conducto pancreáticoguía, se puede evitar la visualización repetida del conducto pancreático, reduciendo así la estimulación del conducto pancreático causado por la intubación repetida.
Dumonceau et al. notó que un catéter de contraste de guía se puede insertar en el orificio de biopsia al mismo tiempo, y luego informó un caso exitoso del método de ocupación del cable de la guía del conducto pancreático, y concluyó que elguíaOcupar el método del conducto pancreático es exitoso para la intubación del conducto biliar. La tasa tiene un impacto positivo.
Un estudio sobre DGT de Liu Deren et al. descubrió que después de que se realizó DGT en pacientes con intubación de conductos biliares ERCP difícil, la tasa de éxito de la intubación alcanzó el 95,65%, que fue significativamente más alta que la tasa de éxito del 59,09% de la intubación convencional.
Un estudio prospectivo de Wang Fuquan et al. Señaló que cuando se aplicó DGT a pacientes con difícil intubación del conducto biliar de ECCP en el grupo experimental, la tasa de éxito de la intubación fue tan alta como 96.0%.
Los estudios anteriores muestran que la aplicación de DGT a pacientes con difícil intubación del conducto biliar para EPCP puede mejorar efectivamente la tasa de éxito de la intubación del conducto biliar.
Las deficiencias de DGT incluyen principalmente los siguientes dos puntos:
(1) el pancreáticoguíatal vez perdido durante la intubación del conducto biliar, o el segundoguíapuede ingresar al conducto pancreático nuevamente;
(2) Este método no es adecuado para casos como cáncer de cabeza pancreática, tortuosidad del conducto pancreático y fisión pancreática.
Desde la perspectiva de la incidencia de PEP, la incidencia PEP de DGT es menor que la de la intubación convencional del conducto biliar. Un estudio prospectivo señaló que la incidencia de PEP después de la DGT fue de solo 2.38% en pacientes con CPR con intubación de conductos biliares difíciles. Algunas literatura señala que aunque la DGT tiene una mayor tasa de éxito de la intubación del conducto biliar, la incidencia de pancreatitis posterior a la DGT sigue siendo mayor en comparación con otras medidas correctivas, porque la operación DGT puede causar daños en el conducto pancreático y su apertura. A pesar de esto, el consenso en el hogar y en el extranjero todavía señala que en casos de intubación de los conductos biliares difíciles, cuando la intubación es difícil y el conducto pancreático se centra repetidamente, DGT es la primera opción porque la tecnología DGT tiene relativamente menos dificultades en la operación, y relativamente fácil de controlar.
III. Guía de alumno CANLULACIÓN PAN-creatic stent, WGC-P5
WGC-PS también se puede llamar método de ocupación del stent del conducto pancreático. Este método es colocar el stent del conducto pancreático con elguíaque entra por error al conducto pancreático, luego saca elguíay realizar canulación de conductos biliares sobre el stent.
Un estudio de Hakuta et al. demostró que, además de mejorar la tasa de éxito general de la intubación al guiar la intubación, WGC-PS también puede proteger la apertura del conducto pancreático y reducir significativamente la aparición de PEP.
Un estudio sobre WGC-PS por Zou Chuanxin et al. Señaló que la tasa de éxito de la intubación difícil utilizando el método de ocupación del stent del conducto pancreático temporal alcanzó el 97,67%, y la incidencia de PEP se redujo significativamente.
Un estudio encontró que cuando un stent de conducto pancreático se coloca correctamente, la posibilidad de pancreatitis postoperatoria severa en casos de intubación difíciles se reduce significativamente.
Este método todavía tiene algunas deficiencias. Por ejemplo, el stent del conducto pancreático insertado durante la operación ERCP puede desplazarse; Si el stent debe colocarse durante mucho tiempo después de la CPRP, habrá una alta probabilidad de bloqueo del stent y obstrucción del conducto. La lesión y otros problemas aumentan a un aumento en la incidencia de PEP. Ya, las instituciones han comenzado a estudiar stents de conductos pancreáticos temporales que pueden salir espontáneamente fuera del conducto pancreático. El propósito es usar stents de conductos pancreáticos para evitar PEP. Además de reducir significativamente la incidencia de accidentes PEP, tales stents también pueden evitar otras operaciones para eliminar el stent y reducir la carga de los pacientes. Aunque los estudios han demostrado que los stents de conductos pancreáticos temporales tienen un efecto positivo en la reducción de PEP, su aplicación clínica todavía tiene limitaciones importantes. Por ejemplo, en pacientes con conductos pancreáticos delgados y muchas ramas, es difícil insertar un stent de conductos pancreáticos. La dificultad aumentará considerablemente, y esta operación requiere un alto nivel profesional de endoscopistas. También vale la pena señalar que el stent del conducto pancreático colocado no debe ser demasiado largo en la luz duodenal. Un stent excesivamente largo puede causar perforación duodenal. Por lo tanto, la elección del método de ocupación del stent del conducto pancreático aún debe tratarse con precaución.
IV.Trans-Pancreatocsfincerotomía, TPS
La tecnología TPS generalmente se usa después de que el cable de guía ingresa al conducto pancreático por error. El tabique en el medio del conducto pancreático se incita a lo largo de la dirección del cable guía del conducto pancreático desde las 11 en punto a las 12 en punto, y luego el tubo se inserta en la dirección del conducto biliar hasta que el cable de guía ingrese al conducto biliar.
Un estudio de Dai Xin et al. comparó TPS y otras dos tecnologías de intubación auxiliar. Se puede ver que la tasa de éxito de la tecnología TPS es muy alta, alcanzando el 96.74%, pero no muestra resultados sobresalientes en comparación con las otras dos tecnologías de intubación auxiliar. Las ventajas.
Se ha informado que las características de la tecnología TPS incluyen los siguientes puntos:
(1) La incisión es pequeña para el tabique pancreaticobiliar;
(2) la incidencia de complicaciones postoperatorias es baja;
(3) La selección de la dirección de corte es fácil de controlar;
(4) Este método se puede utilizar para pacientes con intubación de conducto pancreático repetido o pezones dentro del diverículo.
Muchos estudios han señalado que TPS no solo puede mejorar de manera efectiva la tasa de éxito de la intubación de conductos biliares difíciles, sino que tampoco aumenta la incidencia de complicaciones después de la CPR. Algunos estudiosos sugieren que si la intubación del conducto pancreático o la pequeña papila duodenal ocurre repetidamente, los TPS deben considerarse primero. Sin embargo, al aplicar TPS, se debe prestar atención a la posibilidad de estenosis del conducto pancreático y recurrencia de pancreatitis, que son posibles riesgos a largo plazo de TPS.
V. Sphincterotomía, PST
La técnica PST utiliza la banda de arqueo papilar como el límite superior de la preincisión y la dirección del 1-2 en punto como el límite para abrir el esfínter de papila duodenal para encontrar la apertura del conducto bilis y pancreático. Aquí PST se refiere específicamente a la técnica de preinención del esfínter del pezón estándar utilizando un cuchillo arqueado. Como estrategia para lidiar con la intubación de conductos biliares difíciles para CPRP, la tecnología PST se ha considerado ampliamente como la primera opción para una intubación difícil. El esfínter del pezón endoscópico preincisión se refiere a la incisión endoscópica de la mucosa de la superficie de la papila y una pequeña cantidad de músculo del esfínter a través de un cuchillo de incisión para encontrar la apertura del conducto biliar, y luego usar unguíao catéter para intubar el conducto biliar.
Un estudio nacional mostró que la tasa de éxito de PST es tan alta como 89.66%, lo que no es significativamente diferente de DGT y TPS. Sin embargo, la incidencia de PEP en PST es significativamente mayor que la de DGT y TPS.
Actualmente, la decisión de usar esta tecnología depende de una variedad de factores. Por ejemplo, un informe declaró que PST se usa mejor en los casos en que la papila duodenal es anormal o distorsionada, como la estenosis duodenal o la malignidad.
Además, en comparación con otras estrategias de afrontamiento, PST tiene una mayor incidencia de complicaciones como PEP, y los requisitos de operación son altos, por lo que esta operación es mejor realizada por los endoscopistas experimentados.
Vi.Needle-Knife Papillotomy, NKP
NKP es una técnica de intubación asistida por cuchillos con aguja. Cuando la intubación es difícil, se puede usar una cuchilla de aguja para incisificar parte de la papila o esfínter de la apertura de la papila duodenal en la dirección del 11-12 en punto, y luego usar unaguíao catéter a la inserción selectiva en el conducto biliar común. Como estrategia de afrontamiento para la intubación de conductos biliares difíciles, NKP puede mejorar efectivamente la tasa de éxito de la intubación de los conductos biliares difíciles. En el pasado, generalmente se creía que NKP aumentaría la incidencia de PEP en los últimos años. En los últimos años, muchos informes de análisis retrospectivos han señalado que NKP no aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias. Vale la pena señalar que si NKP se realiza en la etapa temprana de la intubación difícil, será de gran ayuda para mejorar la tasa de éxito de la intubación. Sin embargo, actualmente no hay consenso sobre cuándo aplicar NKP para lograr los mejores resultados. Un estudio informó que la tasa de intubación de NKP se aplica durantePROCPMenos de 20 minutos fue significativamente más alto que el de NKP aplicado más tarde de 20 minutos después.
Los pacientes con una canulación de conductos biliares difíciles se beneficiarán más de esta técnica si tienen protuberancias pezones o una dilatación significativa del conducto biliar. Además, hay informes de que al encontrar casos de intubación difíciles, el uso combinado de TPS y NKP tiene una tasa de éxito más alta que aplicar solo. La desventaja es que las técnicas de incisión múltiple aplicadas al pezón aumentarán la aparición de complicaciones. Por lo tanto, se necesita más investigación para demostrar si elegir la preincisión temprana para reducir la aparición de complicaciones o combinar medidas correctivas múltiples para mejorar la tasa de éxito de la intubación difícil.
VII.Needle-Nude Fistulotomy, nke
La técnica NKF se refiere a usar un cuchillo de aguja para perforar la mucosa aproximadamente 5 mm por encima del pezón, utilizando corriente mixta a capa incisa por capa en la dirección de las 11 en punto hasta que se encuentre la estructura de orificio o el desbordamiento biliar, y luego usando un cable de guía para detectar el flujo de bilis y la incisión del tejido. La intubación selectiva del conducto biliar se realizó en el sitio de ictericia. La cirugía NKF corta por encima de la abertura del pezón. Debido a la existencia del seno del conducto biliar, reduce significativamente el daño térmico y el daño mecánico a la apertura del conducto pancreático, lo que puede reducir la incidencia de PEP.
Un estudio de Jin et al. Pointed que la tasa de éxito de la intubación del tubo NK puede alcanzar el 96.3%, y no hay PEP postoperatorio. Además, la tasa de éxito de NKF en la eliminación de piedra es tan alta como 92.7%. Por lo tanto, este estudio recomienda NKF como la primera opción para la eliminación de piedra del conducto biliar común. . En comparación con la papilomiotomía convencional, los riesgos de operación de NKF aún son más altos, y es propenso a complicaciones como la perforación y el sangrado, y requiere un alto nivel de operación de endoscopistas. El punto de apertura correcto de la ventana, la profundidad apropiada y la técnica precisa deben aprender gradualmente. maestro.
En comparación con otros métodos previos a la incisión, NKF es un método más conveniente con una tasa de éxito más alta. Sin embargo, este método requiere que la práctica a largo plazo y la acumulación continua por parte del operador sean competentes, por lo que este método no es adecuado para principiantes.
Viii.Repeat-ercp
Como se mencionó anteriormente, hay formas de lidiar con una intubación difícil. Sin embargo, no hay garantía del 100% de éxito. La literatura relevante ha señalado que cuando la intubación del conducto biliar es difícil en algunos casos, la intubación a largo plazo y múltiple o el efecto de penetración térmica del precutado puede conducir al edema de papila duodenal. Si la operación continúa, no solo la intubación del conducto biliar no solo no tendrá éxito, sino que también aumentará las posibilidades de complicaciones. Si se produce la situación anterior, puede considerar terminar la actualPROCPoperación primero y realizar un segundo ECP en un momento opcional. Después de que el papilloedema desaparezca, la operación ERCP será más fácil de lograr una intubación exitosa.
Donnellan et al. realizó un segundoPROCPLa operación en 51 pacientes cuyo CPR falló después de la preincisión de la aguja, y 35 casos fueron exitosos, y la incidencia de complicaciones no aumentó.
Kim et al. realizó una segunda operación de ECP en 69 pacientes que fracasaronPROCPDespués de la niñera de la aguja previa a la incisión, y 53 casos fueron exitosos, con una tasa de éxito del 76.8%. Los casos no exitosos restantes también se sometieron a una tercera operación de CPRP, con una tasa de éxito del 79.7%. y múltiples operaciones no aumentaron la aparición de complicaciones.
Yu Li et al. realizado secundario electivo realizadoPROCPEn 70 pacientes que fallaron en la CPRP después de la preincisión de la cuchillo de aguja, y 50 casos fueron exitosos. La tasa de éxito general (primer ECPP secundario de ECPP +) aumentó a 90.6%, y la incidencia de complicaciones no aumentó significativamente. . Aunque los informes han demostrado la efectividad de la EPCP secundaria, el intervalo entre dos operaciones de CPRP no debe ser demasiado larga, y en algunos casos especiales, el drenaje biliar retrasado puede agravar la condición.
Ix
EUS-BD es un procedimiento invasivo que utiliza una aguja de punción para perforar la vesícula biliar del estómago o la luz del duodeno bajo orientación de ultrasonido, ingrese al duodeno a través de la papila duodenal y luego realice intubación biliar. Esta técnica incluye enfoques intrahepáticos y extrahepáticos.
Un estudio retrospectivo informó que la tasa de éxito de EUS-BD alcanzó el 82%, y la incidencia de complicaciones postoperatorias fue solo del 13%. En un estudio comparativo, EUS-BD en comparación con la tecnología previa a la incisión, su tasa de éxito de intubación fue mayor, alcanzando el 98.3%, que fue significativamente mayor que el 90.3% de la preincisión. Sin embargo, hasta ahora, en comparación con otras tecnologías, todavía hay una falta de investigación sobre la aplicación de EUS para difícilPROCPintubación. No hay datos suficientes para demostrar la efectividad de la tecnología de punción de conductos biliares guiados por EUS para difícilPROCPintubación. Algunos estudios han demostrado que ha reducido el papel de PEP postoperatorio no es convincente.
X. Drenaje colangial transhepático percutáneo, PTCD
PTCD es otra técnica de examen invasiva que se puede utilizar en combinación conPROCPPara la intubación de conductos biliares difíciles, especialmente en casos de obstrucción biliar maligna. Esta técnica utiliza una aguja de punción para ingresar percutáneamente al conducto biliar, perforar el conducto biliar a través de la papila e intubar el conducto biliar retrogradamente a través de un reservadoguía. Un estudio analizó a 47 pacientes con una difícil intubación del conducto biliar que se sometieron a una técnica PTCD, y la tasa de éxito alcanzó el 94%.
Un estudio de Yang et al. Señaló que la aplicación de EUS-BD es obviamente limitada cuando se trata de estenosis hilar y la necesidad de perforar el conducto biliar intrahepático derecho, mientras que el PTCD tiene las ventajas de conformarse con el eje del conducto biliar y ser más flexible en los dispositivos guía. La intubación del conducto biliar debe usarse en tales pacientes.
PTCD es una operación difícil que requiere capacitación sistemática a largo plazo y la finalización de un número suficiente de casos. Es difícil para los novatos completar esta operación. PTCD no solo es difícil de operar, sino que elguíaTambién puede dañar el conducto biliar durante el avance.
Aunque los métodos anteriores pueden mejorar significativamente la tasa de éxito de la intubación difícil del conducto biliar, la elección debe considerarse de manera integral. Al realizarPROCP, SGT, DGT, WGC-PS y otras técnicas pueden considerarse; Si las técnicas anteriores fallan, los endoscopistas senior y experimentado pueden realizar técnicas previas a la incisión, como TPS, NKP, NKF, etc.; Si sigue si no se puede completar la intubación selectiva del conducto biliar, secundario electivoPROCPse puede seleccionar; Si ninguna de las técnicas anteriores puede resolver el problema de la intubación difícil, las operaciones invasivas como EUS-BD y PTCD pueden intentarse para resolver el problema, y se pueden seleccionar un tratamiento quirúrgico si es necesario.
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Tiempo de publicación: enero-31-2024