Los cálculos ureterales pequeños pueden tratarse de forma conservadora o mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque, pero los cálculos de gran diámetro, especialmente los obstructivos, requieren una intervención quirúrgica temprana.
Debido a la ubicación particular de los cálculos ureterales superiores, es posible que no sean accesibles con un ureteroscopio rígido, y pueden desplazarse fácilmente hacia la pelvis renal durante la litotricia. La nefrolitotomía percutánea aumenta el riesgo de hemorragia renal al crear un canal.
El auge de la ureteroscopia flexible ha resuelto eficazmente los problemas mencionados. Este procedimiento accede al uréter y la pelvis renal a través de los orificios naturales del cuerpo. Es seguro, eficaz, mínimamente invasivo, produce menos sangrado y dolor para el paciente, y ofrece una alta tasa de eliminación completa de cálculos. Actualmente, se ha convertido en un método quirúrgico de uso común para el tratamiento de cálculos ureterales superiores.
El surgimiento devaina de acceso ureteralHa reducido considerablemente la dificultad de la litotricia ureteroscópica flexible. Sin embargo, con el aumento del número de casos tratados, sus complicaciones han ido suscitando preocupación. Son frecuentes complicaciones como la perforación y la estenosis ureterales. A continuación, se describen los tres principales factores que pueden provocar estenosis y perforación ureterales.
1. Curso de la enfermedad, diámetro del cálculo, impactación del cálculo
Los pacientes con una enfermedad de mayor duración suelen tener cálculos de mayor tamaño, los cuales permanecen en el uréter durante un tiempo prolongado, llegando a producirse una impactación. En el punto de impactación, los cálculos comprimen la mucosa ureteral, lo que provoca una irrigación sanguínea local insuficiente, isquemia de la mucosa, inflamación y formación de cicatrices, factores estrechamente relacionados con la formación de estenosis ureteral.
2. Lesión ureteral
El ureteroscopio flexible se dobla con facilidad, por lo que es necesario insertar una vaina de acceso ureteral antes de la litotricia. La inserción de la vaina no se realiza bajo visión directa, por lo que es inevitable que la mucosa ureteral se dañe o se perfore debido a la flexión del uréter o al estrechamiento de la luz durante la inserción de la vaina.
Además, para sostener el uréter y drenar el líquido de perfusión, reduciendo así la presión sobre la pelvis renal, se suele utilizar una vaina canalizada a través de F12/14, lo que puede provocar que dicha vaina comprima directamente la pared ureteral. Si la técnica del cirujano es inexperta y la intervención se prolonga, el tiempo de compresión de la vaina sobre la pared ureteral aumentará considerablemente, incrementando el riesgo de daño isquémico en la misma.
3. Daños por láser de holmio
La fragmentación de piedra mediante láser de holmio se basa principalmente en su efecto fototérmico, que provoca que la piedra absorba directamente la energía del láser y aumente su temperatura local, logrando así su fragmentación. Si bien la profundidad de radiación térmica durante el proceso de trituración de grava es de tan solo 0,5-1,0 mm, el efecto de superposición generado por la trituración continua de grava es considerable.
Los puntos clave para insertar elvaina de acceso ureteralson los siguientes:
1. Se percibe una clara sensación de avance al insertar la guía en el uréter, y se siente suave al subir por el mismo. Si la inserción resulta difícil, se puede mover la guía hacia adelante y hacia atrás para observar si entra y sale con suavidad, de modo que se determine si la vaina del canal avanza en la dirección de la guía; por ejemplo, si hay una resistencia evidente, es necesario ajustar la dirección de la vaina;
Una vez colocada correctamente, la vaina del canal queda relativamente fija y no se saldrá ni entrará a voluntad. Si la vaina del canal se sale de forma evidente, significa que está enrollada en la vejiga y que la guía se ha prolapsado del uréter y necesita ser recolocada;
3. Las vainas del canal ureteral tienen diferentes especificaciones. Los pacientes varones generalmente usan el modelo de 45 cm de longitud, y las mujeres o los varones de menor estatura usan el modelo de 35 cm. Si se inserta la vaina del canal, esta solo puede pasar a través del orificio ureteral o no puede ascender a un nivel superior. En estos casos, los pacientes varones también pueden usar una vaina introductora de 35 cm, o bien, cambiar a una vaina de expansión fascial de 14F o incluso más delgada para evitar que el ureteroscopio flexible no pueda ascender a la pelvis renal.
No coloque la vaina del canal de una sola vez. Deje 10 cm fuera del orificio uretral para evitar dañar la mucosa ureteral o el parénquima renal en la unión pieloureteral (UPJ). Tras insertar el endoscopio flexible, la posición de la vaina del canal puede ajustarse nuevamente bajo visión directa.
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Fecha de publicación: 11 de septiembre de 2024