En el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliares, el desarrollo de la tecnología endoscópica se ha centrado constantemente en lograr mayor precisión, menor invasividad y mayor seguridad. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la técnica de referencia para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliares, ha sido ampliamente aceptada durante mucho tiempo por su carácter no quirúrgico y mínimamente invasivo. Sin embargo, ante lesiones biliares complejas, una sola técnica suele resultar insuficiente. Es aquí donde la colangioscopia transhepática percutánea (CTCP) se convierte en un complemento crucial de la CPRE. Este enfoque combinado de «doble endoscopio» supera las limitaciones de los tratamientos tradicionales y ofrece a los pacientes una opción diagnóstica y terapéutica completamente nueva.
Cada una de estas técnicas requiere habilidades únicas.
Para comprender el potencial del uso combinado de endoscopios duales, primero es fundamental comprender las capacidades únicas de estos dos instrumentos. Si bien ambos sirven para el diagnóstico y tratamiento de las vías biliares, emplean métodos distintos, lo que crea una complementariedad perfecta.
CPRE: Una técnica endoscópica para acceder al tracto digestivo
La CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica) es un procedimiento complejo. El médico introduce un duodenoscopio a través de la boca, el esófago y el estómago, hasta llegar a la segunda porción del duodeno. Allí localiza las aberturas intestinales de los conductos biliar y pancreático (la papila duodenal). A continuación, se introduce un catéter a través del puerto de biopsia endoscópica. Tras inyectar un medio de contraste, se realiza una radiografía o una ecografía para visualizar los conductos biliar y pancreático.
Sobre esta base,CPRETambién permite realizar diversos procedimientos terapéuticos: por ejemplo, dilatar conductos biliares estrechos con un balón, abrir obstrucciones con stents, extraer cálculos biliares con una cesta de extracción y obtener tejido enfermo para análisis patológico mediante pinzas de biopsia. Su principal ventaja radica en que opera completamente a través de la cavidad natural, eliminando la necesidad de incisiones superficiales. Esto permite una rápida recuperación posoperatoria y una mínima alteración para el paciente. Es especialmente adecuado para tratar problemas de las vías biliares cercanas al intestino, como cálculos en el colédoco medio e inferior, estenosis del colédoco inferior y lesiones en la unión pancreatobiliar.
Sin embargo, la CPRE también tiene sus “debilidades”: si la obstrucción del conducto biliar es grave y la bilis no puede descargarse sin problemas, el agente de contraste tendrá dificultades para llenar todo el conducto biliar, lo que afectará la precisión del diagnóstico; para los cálculos del conducto biliar intrahepático (especialmente los ubicados en lo profundo del hígado) y la estenosis del conducto biliar de posición alta (cerca del hilio hepático y por encima), el efecto del tratamiento a menudo se reduce en gran medida porque el endoscopio “no puede llegar” o el espacio de trabajo es limitado.
PTCS: Un pionero percutáneo que rompe la superficie del hígado
La coledocoscopia transhepática percutánea (PTCS) emplea un abordaje de afuera hacia adentro, a diferencia del abordaje de adentro hacia afuera de la CPRE. Bajo guía ecográfica o tomográfica, el cirujano realiza una punción en la piel del hemitórax derecho o el abdomen del paciente, atravesando con precisión el tejido hepático y accediendo al conducto biliar intrahepático dilatado, creando un túnel artificial de piel, hígado y conducto biliar. Posteriormente, se introduce un coledocoscopio a través de este túnel para observar directamente el conducto biliar intrahepático mientras se realizan simultáneamente tratamientos como la extracción de cálculos, la litotricia, la dilatación de estenosis y la colocación de stents.
La principal ventaja de la PTCS radica en su capacidad para acceder directamente a las lesiones de los conductos biliares intrahepáticos. Es especialmente eficaz para tratar problemas profundos de difícil acceso mediante CPRE: por ejemplo, cálculos biliares gigantes de más de 2 cm de diámetro, cálculos múltiples dispersos en diversas ramas de los conductos biliares intrahepáticos, estenosis de los conductos biliares en posición alta causadas por tumores o inflamación, y complicaciones complejas como la estenosis anastomótica y las fístulas biliares que se producen tras una cirugía biliar. Además, cuando los pacientes no pueden someterse a una CPRE debido a causas como la malformación papilar duodenal y la obstrucción intestinal, la PTCS puede servir como alternativa, drenando rápidamente la bilis y aliviando la ictericia, lo que permite ganar tiempo para el tratamiento posterior.
Sin embargo, la CPRE no es perfecta: dado que requiere una punción en la superficie corporal, pueden presentarse complicaciones como hemorragia, fuga biliar e infección. El tiempo de recuperación posoperatoria es ligeramente mayor que el de la CPRE, y la técnica de punción y la precisión de la guía por imagen del médico son extremadamente altas.
Una combinación poderosa: La lógica de la "operación sinérgica" con la combinación de doble alcance
Cuando las ventajas endovasculares de la CPRE se combinan con las ventajas percutáneas de la TCC, ambas técnicas dejan de ser un único abordaje y conforman un marco diagnóstico y terapéutico integral que actúa tanto interna como externamente. Esta combinación no es una simple adición de tecnologías, sino un plan personalizado e integral adaptado a la condición del paciente. Consta principalmente de dos modelos: el combinado secuencial y el combinado simultáneo.
Combinación secuencial: “Primero se abre la vía, luego se aplica un tratamiento preciso”
Este es el enfoque combinado más común, que suele seguir el principio de «drenaje primero, tratamiento después». Por ejemplo, en pacientes con ictericia obstructiva grave causada por cálculos en las vías biliares intrahepáticas, el primer paso consiste en establecer un canal de drenaje biliar mediante una punción transhepática percutánea (PTCS) para drenar la bilis acumulada, aliviar la presión hepática, reducir el riesgo de infección y restablecer gradualmente la función hepática y el estado general del paciente. Una vez estabilizado el paciente, se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) desde el intestino para extraer los cálculos del colédoco distal, tratar las lesiones de la papila duodenal y dilatar aún más la estenosis de la vía biliar mediante un balón o un stent.
Por el contrario, si un paciente se somete a una CPRE y se detectan cálculos hepáticos residuales o estenosis grave que no se pueden tratar, se puede recurrir a la CPRE transhepática percutánea (CTP) para completar el tratamiento posteriormente. Este modelo ofrece la ventaja de un enfoque gradual con riesgos manejables, lo que lo hace especialmente adecuado para pacientes con afecciones complejas y enfermedades preexistentes.
Operación combinada simultánea: “Operación simultánea de doble alcance,
Solución integral”
En pacientes con un diagnóstico claro y buena tolerancia física, los médicos pueden optar por un procedimiento combinado simultáneo. Durante la misma cirugía, los equipos de CPRE y CPRE trabajan conjuntamente. El cirujano de CPRE utiliza el endoscopio desde el lado intestinal, dilatando la papila duodenal e insertando una guía. El cirujano de CPRE, guiado por imágenes, perfora el hígado y utiliza el coledocoscopio para localizar la guía colocada durante la CPRE, logrando una alineación precisa de los conductos interno y externo. Posteriormente, ambos equipos colaboran para realizar la litotricia, la extracción de cálculos y la colocación del stent.
La principal ventaja de este modelo radica en que aborda múltiples problemas con un solo procedimiento, eliminando la necesidad de múltiples anestesias y cirugías, lo que acorta significativamente el ciclo de tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con cálculos tanto en el conducto biliar intrahepático como en el colédoco, se puede utilizar la colangiopancreatografía retrógrada transhepática (CPRT) simultáneamente para eliminar los cálculos intrahepáticos y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para tratar los cálculos del colédoco, eliminando así la necesidad de que los pacientes se sometan a múltiples anestesias y cirugías, lo que mejora significativamente la eficacia del tratamiento.
Escenario aplicable: ¿Qué pacientes requieren una combinación de doble endoscopio?
No todas las enfermedades biliares requieren la obtención de imágenes combinadas con doble endoscopio. Esta técnica es especialmente adecuada para casos complejos que no pueden abordarse con una sola técnica, entre los que destacan los siguientes:
Cálculos complejos en las vías biliares: Este es el principal escenario de aplicación de la tomografía computarizada combinada de doble endoscopio. Por ejemplo, pacientes con cálculos tanto en las vías biliares intrahepáticas (especialmente aquellos ubicados en zonas remotas como el lóbulo lateral izquierdo o el lóbulo posterior derecho del hígado) como en el conducto colédoco; pacientes con cálculos duros de más de 2 cm de diámetro que no pueden extraerse únicamente mediante CPRE; y pacientes con cálculos alojados en conductos biliares estrechados, que impiden el paso de los instrumentos de CPRE. Mediante la tomografía computarizada combinada de doble endoscopio, la tomografía computarizada fragmenta los cálculos grandes y elimina los cálculos ramificados del hígado, mientras que la CPRE limpia las vías biliares inferiores para prevenir la presencia de cálculos residuales, logrando así la eliminación completa de los cálculos.
Estenosis de las vías biliares de nivel superior: Cuando las estenosis de las vías biliares se localizan por encima del hilio hepático (donde confluyen los conductos hepáticos izquierdo y derecho), el acceso de los endoscopios de CPRE resulta difícil, lo que complica la evaluación precisa de la gravedad y la causa de la estenosis. En estos casos, la CTP permite la visualización directa de la estenosis a través de los canales intrahepáticos, lo que posibilita la toma de biopsias para confirmar la naturaleza de la lesión (como inflamación o tumor) mientras se realiza simultáneamente la dilatación con balón o la colocación de un stent. Por otro lado, la CPRE permite la colocación de un stent distal, que actúa como guía para el stent de la CTP, garantizando así el drenaje sin obstrucciones de todo el conducto biliar.
Complicaciones postoperatorias de la cirugía biliar: Tras la cirugía biliar pueden presentarse estenosis anastomótica, fístula biliar y litiasis residual. Si el paciente presenta adherencias intestinales graves tras la cirugía y no es posible realizar una CPRE, se puede recurrir a la TCTP para el drenaje y tratamiento. Si la estenosis anastomótica es proximal y la CPRE no logra una dilatación completa, se puede combinar la TCTP con dilatación bilateral para aumentar la tasa de éxito del tratamiento.
Pacientes que no toleran una sola cirugía: Por ejemplo, pacientes de edad avanzada o con enfermedades cardiopulmonares graves no pueden soportar una cirugía prolongada. La combinación de dos sistemas quirúrgicos permite dividir la compleja operación en dos procedimientos mínimamente invasivos, reduciendo así los riesgos quirúrgicos y el esfuerzo físico.
Perspectivas futuras: La “dirección de actualización” de la combinación de doble alcance
Gracias a los avances tecnológicos, la combinación de CPRE y PTCS sigue evolucionando. Por un lado, los avances en las técnicas de imagen permiten punciones y procedimientos más precisos. Por ejemplo, la combinación de ultrasonido endoscópico intraoperatorio (USE) y PTCS permite visualizar la estructura interna del conducto biliar en tiempo real, reduciendo las complicaciones de la punción. Por otro lado, las innovaciones en instrumental hacen que el tratamiento sea más eficiente. Por ejemplo, los coledocoscopios flexibles, las sondas de litotricia más duraderas y los stents bioabsorbibles permiten la combinación de ambos endoscopios para abordar lesiones más complejas.
Además, la «doble endoscopio asistida por robot» se ha consolidado como una nueva línea de investigación: mediante el uso de sistemas robóticos para controlar endoscopios e instrumentos de punción, los médicos pueden realizar procedimientos delicados en un entorno más cómodo, mejorando aún más la precisión y la seguridad quirúrgicas. En el futuro, con la creciente adopción de la colaboración multidisciplinar (MDT), la CPRE y la CTP se integrarán aún más con la laparoscopia y las terapias intervencionistas, ofreciendo opciones de diagnóstico y tratamiento más personalizadas y de alta calidad para pacientes con enfermedades biliares.
La combinación de CPRE y CTP mediante dos técnicas supera las limitaciones de un abordaje único para el diagnóstico y tratamiento de las vías biliares, permitiendo tratar numerosas enfermedades biliares complejas con un método mínimamente invasivo y preciso. La colaboración de este dúo de gran talento no solo refleja el avance de la tecnología médica, sino que también encarna un enfoque centrado en el paciente para el diagnóstico y el tratamiento. Transforma procedimientos que antes requerían laparotomía mayor en tratamientos mínimamente invasivos con menor traumatismo y una recuperación más rápida, lo que permite a más pacientes superar sus enfermedades y mantener una mayor calidad de vida. Creemos que, con los continuos avances tecnológicos, esta combinación de dos técnicas desbloqueará aún más capacidades, ofreciendo nuevas posibilidades para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades biliares.
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Fecha de publicación: 14 de noviembre de 2025