En el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliares, el desarrollo de la tecnología endoscópica se ha centrado constantemente en los objetivos de mayor precisión, menor invasividad y mayor seguridad. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la técnica fundamental para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliares, ha gozado de amplia aceptación desde hace tiempo por su naturaleza no quirúrgica y mínimamente invasiva. Sin embargo, ante lesiones biliares complejas, una sola técnica suele ser insuficiente. Es aquí donde la colangioscopia transhepática percutánea (CTP) se convierte en un complemento crucial de la CPRE. Este abordaje combinado de "doble endoscopia" supera las limitaciones de los tratamientos tradicionales y ofrece a los pacientes una opción diagnóstica y terapéutica completamente nueva.
Tanto la ERCP como la PTCS tienen sus propias habilidades únicas.
Para comprender el potencial del uso combinado de doble endoscopio, primero es necesario comprender claramente las capacidades únicas de estos dos instrumentos. Si bien ambos son herramientas para el diagnóstico y tratamiento biliar, emplean métodos distintos, lo que los complementa a la perfección.
CPRE: Una experiencia endoscópica que ingresa al tracto digestivo
CPRE significa Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica. Su funcionamiento es similar a una maniobra indirecta. El médico inserta un duodenoscopio a través de la boca, el esófago y el estómago, hasta llegar al duodeno descendente. Localiza las aberturas intestinales de los conductos biliares y pancreáticos (la papila duodenal). A continuación, se inserta un catéter a través del puerto de biopsia endoscópica. Tras inyectar un medio de contraste, se realiza una radiografía o una ecografía, lo que permite un diagnóstico visual de los conductos biliares y pancreáticos.
Sobre esta base,CPRETambién puede realizar diversos procedimientos terapéuticos: por ejemplo, dilatar conductos biliares estrechos con un balón, abrir conductos obstruidos con stents, extraer cálculos del conducto biliar con una cesta de extracción de cálculos y obtener tejido enfermo para análisis patológico con pinzas de biopsia. Su principal ventaja reside en que opera completamente a través de la cavidad natural, eliminando la necesidad de incisiones superficiales. Esto permite una rápida recuperación postoperatoria y una mínima alteración del organismo del paciente. Es especialmente adecuado para el tratamiento de problemas de los conductos biliares cercanos al intestino, como cálculos en el conducto biliar medio e inferior, estenosis del conducto biliar inferior y lesiones en la unión del páncreas y el conducto biliar.
Sin embargo, la CPRE también tiene sus “debilidades”: si la obstrucción del conducto biliar es grave y la bilis no puede descargarse sin problemas, el agente de contraste tendrá dificultad para llenar todo el conducto biliar, lo que afectará la precisión del diagnóstico; en el caso de los cálculos del conducto biliar intrahepático (especialmente los cálculos ubicados en lo profundo del hígado) y la estenosis del conducto biliar en posiciones altas (cerca del hilio hepático y por encima), el efecto del tratamiento a menudo se reduce en gran medida porque el endoscopio “no puede alcanzar” o el espacio operatorio es limitado.
PTCS: Un pionero percutáneo que rompe la superficie del hígado
La coledocoscopia transhepática percutánea (PTCS) emplea un abordaje de afuera hacia adentro, a diferencia del abordaje de adentro hacia afuera de la CPRE. Bajo guía ecográfica o tomográfica computarizada, el cirujano punciona la piel del tórax o abdomen derecho del paciente, atravesando con precisión el tejido hepático y accediendo a la vía biliar intrahepática dilatada, creando así un túnel artificial de piel-hígado-vía biliar. A continuación, se inserta un coledocoscopio a través de este túnel para observar directamente la vía biliar intrahepática mientras se realizan simultáneamente tratamientos como la extracción de cálculos, la litotricia, la dilatación de estenosis y la colocación de stents.
La principal ventaja de la PTCS reside en su capacidad para alcanzar directamente las lesiones de la vía biliar intrahepática. Es especialmente eficaz para abordar problemas profundos difíciles de alcanzar con la CPRE: por ejemplo, cálculos biliares gigantes de más de 2 cm de diámetro, cálculos múltiples dispersos en múltiples ramas de la vía biliar intrahepática, estenosis de la vía biliar en posiciones altas causadas por tumores o inflamación, y complicaciones complejas como estenosis anastomóticas y fístulas biliares que se producen tras la cirugía biliar. Además, cuando los pacientes no pueden someterse a una CPRE debido a razones como malformación papilar duodenal u obstrucción intestinal, la PTCS puede servir como alternativa, drenando rápidamente la bilis y aliviando la ictericia, ganando así tiempo para el tratamiento posterior.
Sin embargo, la PTCS no es perfecta: dado que requiere punción en la superficie corporal, pueden presentarse complicaciones como sangrado, fuga de bilis e infección. El tiempo de recuperación postoperatoria es ligeramente mayor que el de la CPRE, y la tecnología de punción y la precisión de la guía por imagen del médico son extremadamente altas.
Una combinación poderosa: la lógica de la “operación sinérgica” con la combinación de doble alcance
Cuando las ventajas endovasculares de la CPRE se combinan con las ventajas percutáneas de la PTCS, ambas dejan de limitarse a un único abordaje, para formar un marco de diagnóstico y tratamiento que actúa tanto dentro como fuera del cuerpo. Esta combinación no es una simple adición de tecnologías, sino un plan personalizado "1+1>2" adaptado a la condición del paciente. Consta principalmente de dos modelos: "combinado secuencial" y "combinado simultáneo".
Combinación secuencial: “Primero abrir el camino, luego el tratamiento preciso”
Este es el enfoque combinado más común, que generalmente sigue el principio de "drenaje primero, tratamiento después". Por ejemplo, en pacientes con ictericia obstructiva grave causada por cálculos en la vía biliar intrahepática, el primer paso es establecer un canal de drenaje biliar mediante punción con PTCS para drenar la bilis acumulada, aliviar la presión hepática, reducir el riesgo de infección y restaurar gradualmente la función hepática y la condición física del paciente. Una vez estabilizada la condición del paciente, se realiza una CPRE desde el intestino para extraer los cálculos en la vía biliar inferior, tratar las lesiones en la papila duodenal y dilatar aún más la estenosis de la vía biliar mediante un balón o un stent.
Por el contrario, si un paciente se somete a una CPRE y se detectan cálculos hepáticos residuales o estenosis de alto nivel que no pueden tratarse, se puede utilizar la PTCS para completar el trabajo de acabado posteriormente. Este modelo ofrece la ventaja de un enfoque gradual con riesgos manejables, lo que lo hace especialmente adecuado para pacientes con afecciones complejas y preexistentes.
Operación Combinada Simultánea: “Operación Simultánea de Doble Alcance,
“Solución integral”
Para pacientes con un diagnóstico claro y buena tolerancia física, los médicos pueden optar por un procedimiento combinado simultáneo. Durante la misma cirugía, los equipos de CPRE y CPT trabajan juntos. El cirujano de CPRE utiliza el endoscopio desde el intestino, dilatando la papila duodenal y colocando una guía. El cirujano de CPT, guiado por imágenes, punciona el hígado y utiliza el coledocoscopio para localizar la guía colocada en la CPRE, logrando una alineación precisa de los canales interno y externo. Posteriormente, ambos equipos colaboran para realizar la litotricia, la extracción de cálculos y la colocación de un stent.
La mayor ventaja de este modelo es que aborda múltiples problemas con un solo procedimiento, eliminando la necesidad de múltiples anestesias y cirugías, lo que acorta significativamente el ciclo de tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con cálculos en la vía biliar intrahepática y en el colédoco, la PTCS puede utilizarse simultáneamente para eliminar los cálculos intrahepáticos y la CPRE para tratar los cálculos en el colédoco, eliminando así la necesidad de múltiples rondas de anestesia y cirugía, lo que mejora significativamente la eficiencia del tratamiento.
Escenario aplicable: ¿Qué pacientes requieren una combinación de doble endoscopio?
No todas las enfermedades biliares requieren imágenes combinadas de doble endoscopia. Estas imágenes son principalmente adecuadas para casos complejos que no pueden abordarse con una sola técnica, como los siguientes:
Cálculos complejos en las vías biliares: Este es el principal escenario de aplicación de la TC combinada de doble endoscopia. Por ejemplo, pacientes con cálculos en las vías biliares intrahepáticas (especialmente aquellos ubicados en zonas remotas como el lóbulo lateral izquierdo o el lóbulo posterior derecho del hígado) y en el colédoco; pacientes con cálculos duros de más de 2 cm de diámetro que no se pueden extraer únicamente mediante CPRE; y pacientes con cálculos alojados en vías biliares estrechas, lo que impide el paso de los instrumentos de CPRE. Mediante la TC combinada de doble endoscopia, la TC fragmenta los cálculos grandes y elimina los cálculos ramificados del hígado, mientras que la CPRE limpia las vías intestinales inferiores para prevenir los cálculos residuales, logrando así la eliminación completa de los cálculos.
Estenosis de la vía biliar superior: Cuando las estenosis de la vía biliar se localizan por encima del hilio hepático (donde se unen los conductos hepáticos izquierdo y derecho), los endoscopios de CPRE son difíciles de alcanzar, lo que dificulta la evaluación precisa de la gravedad y la causa de la estenosis. En estos casos, la CPRE permite la visualización directa de la estenosis a través de canales intrahepáticos, lo que permite realizar biopsias para confirmar la naturaleza de la lesión (como inflamación o tumor) mientras se realiza simultáneamente la dilatación con balón o la colocación de un stent. La CPRE, por otro lado, permite la colocación de un stent por debajo, que actúa como relevo del stent de la CPRE, asegurando el drenaje sin obstrucciones de toda la vía biliar.
Complicaciones postoperatorias de la cirugía biliar: Tras la cirugía biliar, pueden presentarse estenosis anastomótica, fístula biliar y cálculos residuales. Si el paciente presenta adherencias intestinales graves después de la cirugía y no es posible realizar una CPRE, se puede utilizar la CPRE para el drenaje y el tratamiento. Si la estenosis anastomótica es alta y la CPRE no logra dilatarla completamente, se puede combinar la CPRE con dilatación bilateral para mejorar la tasa de éxito del tratamiento.
Pacientes que no toleran una sola cirugía: Por ejemplo, pacientes de edad avanzada o con enfermedades cardiopulmonares graves no pueden soportar una sola cirugía prolongada. La combinación de espejos dobles permite dividir la compleja operación en dos, mínimamente invasiva y mínimamente invasiva, lo que reduce los riesgos quirúrgicos y la carga física.
Perspectivas de futuro: La “dirección de actualización” de la combinación de doble alcance
Gracias a los avances tecnológicos, la combinación de CPRE y PTCS continúa evolucionando. Por un lado, los avances en la tecnología de imagen permiten punciones y procedimientos más precisos. Por ejemplo, la combinación de la ecoendoscopia intraoperatoria (EE) y la PTCS permite visualizar la estructura interna de la vía biliar en tiempo real, reduciendo las complicaciones de la punción. Por otro lado, las innovaciones en el instrumental hacen que el tratamiento sea más eficiente. Por ejemplo, los coledocoscopios flexibles, las sondas de litotricia más duraderas y los stents bioabsorbibles permiten la combinación de doble endoscopio para abordar lesiones más complejas.
Además, la "doble endoscopia asistida por robot combinada" ha emergido como una nueva línea de investigación: mediante el uso de sistemas robóticos para controlar endoscopios e instrumentos de punción, los médicos pueden realizar procedimientos delicados en un entorno más cómodo, mejorando aún más la precisión y la seguridad quirúrgicas. En el futuro, con la creciente adopción de la colaboración multidisciplinaria (CMD), la CPRE y la CPT se integrarán aún más con la laparoscopia y las terapias intervencionistas, ofreciendo opciones de diagnóstico y tratamiento más personalizadas y de alta calidad para pacientes con enfermedades biliares.
La combinación de doble endoscopio de CPRE y PTCS rompe las limitaciones de un enfoque de vía única para el diagnóstico y tratamiento biliar, abordando numerosas enfermedades biliares complejas con un enfoque mínimamente invasivo y preciso. La colaboración de este "dúo talentoso" no solo refleja el avance de la tecnología médica, sino que también encarna el enfoque centrado en el paciente para el diagnóstico y el tratamiento. Transforma lo que antes requería una laparotomía mayor en tratamientos mínimamente invasivos con menor trauma y una recuperación más rápida, permitiendo que más pacientes superen sus enfermedades y mantengan una mejor calidad de vida. Creemos que, con los continuos avances tecnológicos, la combinación de doble endoscopio abrirá aún más posibilidades, brindando nuevas posibilidades al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliares.
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Hora de publicación: 14 de noviembre de 2025