En el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliares, el desarrollo de la tecnología endoscópica se ha centrado constantemente en lograr mayor precisión, menor invasividad y mayor seguridad. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la técnica de referencia para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliares, ha sido ampliamente aceptada por su carácter no quirúrgico y mínimamente invasivo. Sin embargo, ante lesiones biliares complejas, una sola técnica suele resultar insuficiente. Es aquí donde la colangioscopia transhepática percutánea (CTHP) se convierte en un complemento crucial para la CPRE. Este enfoque combinado de "doble endoscopio" supera las limitaciones de los tratamientos tradicionales y ofrece a los pacientes una opción diagnóstica y terapéutica completamente nueva.
La CPRE y la PTCS tienen cada una sus propias habilidades específicas.
Para comprender el potencial del uso combinado de ambos endoscopios, primero hay que entender claramente las capacidades únicas de estos dos instrumentos. Si bien ambos son herramientas para el diagnóstico y tratamiento de las vías biliares, emplean métodos distintos, lo que crea un complemento perfecto.
CPRE: Una técnica endoscópica para acceder al tracto digestivo
La CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) es un procedimiento complejo. El médico introduce un duodenoscopio por la boca, el esófago y el estómago, hasta llegar al duodeno descendente. A continuación, localiza las aberturas intestinales de los conductos biliares y pancreáticos (la papila duodenal). Posteriormente, se introduce un catéter a través del puerto de biopsia endoscópica. Tras la inyección de un medio de contraste, se realiza una radiografía o una ecografía para visualizar los conductos biliares y pancreáticos.
Sobre esta base,CPRETambién puede realizar diversos procedimientos terapéuticos: por ejemplo, dilatar conductos biliares estrechados con un balón, abrir obstrucciones con stents, extraer cálculos biliares con una cesta extractora y obtener tejido afectado para análisis patológico mediante pinzas de biopsia. Su principal ventaja radica en que opera completamente a través de la cavidad natural, eliminando la necesidad de incisiones superficiales. Esto permite una rápida recuperación postoperatoria y una mínima alteración del organismo del paciente. Es especialmente adecuado para tratar problemas de las vías biliares cercanas al intestino, como cálculos en el conducto biliar común medio e inferior, estenosis del conducto biliar inferior y lesiones en la unión pancreática y biliar.
Sin embargo, la CPRE también tiene sus "debilidades": si la obstrucción del conducto biliar es grave y la bilis no puede evacuarse sin problemas, el agente de contraste tendrá dificultades para llenar todo el conducto biliar, lo que afectará la precisión del diagnóstico; en el caso de cálculos en los conductos biliares intrahepáticos (especialmente los ubicados en la profundidad del hígado) y estenosis de los conductos biliares en posición alta (cerca del hilio hepático o por encima), el efecto del tratamiento suele verse muy reducido porque el endoscopio "no puede llegar" o el espacio de trabajo es limitado.
PTCS: Un pionero percutáneo que abre camino a través de la superficie del hígado.
La PTCS, o coledocoscopia transhepática percutánea, emplea un abordaje de afuera hacia adentro, a diferencia del abordaje de adentro hacia afuera de la CPRE. Guiado por ecografía o tomografía computarizada, el cirujano perfora la piel del lado derecho del tórax o abdomen del paciente, atravesando con precisión el tejido hepático y accediendo al conducto biliar intrahepático dilatado, creando un túnel artificial entre la piel, el hígado y el conducto biliar. A continuación, se introduce un coledocoscopio a través de este túnel para observar directamente el conducto biliar intrahepático mientras se realizan simultáneamente tratamientos como la extracción de cálculos, la litotricia, la dilatación de estenosis y la colocación de stents.
La principal ventaja de la PTCS radica en su capacidad para alcanzar directamente las lesiones de los conductos biliares intrahepáticos. Es especialmente eficaz para tratar problemas profundos de difícil acceso mediante CPRE: por ejemplo, cálculos biliares gigantes de más de 2 cm de diámetro, cálculos múltiples dispersos en diversas ramas de los conductos biliares intrahepáticos, estenosis biliares altas causadas por tumores o inflamación, y complicaciones complejas como la estenosis anastomótica y las fístulas biliares tras una cirugía biliar. Además, cuando los pacientes no pueden someterse a una CPRE debido a malformaciones papilares duodenales u obstrucción intestinal, la PTCS puede ser una alternativa, drenando rápidamente la bilis y aliviando la ictericia, lo que permite ganar tiempo para un tratamiento posterior.
Sin embargo, la PTCS no es perfecta: al requerir una punción en la superficie corporal, pueden presentarse complicaciones como hemorragias, fugas de bilis e infecciones. El tiempo de recuperación posoperatoria es ligeramente mayor que el de la CPRE, y la precisión de la técnica de punción y la guía por imágenes del médico es extremadamente alta.
Una poderosa combinación: La lógica de la “operación sinérgica” con combinación de doble alcance.
Cuando las ventajas endovasculares de la CPRE se combinan con las ventajas percutáneas de la PTCS, ambas técnicas ya no se limitan a un único abordaje, sino que conforman un marco diagnóstico y terapéutico integral que actúa tanto dentro como fuera del cuerpo. Esta combinación no es una simple suma de tecnologías, sino un plan personalizado «1+1>2» adaptado a la condición del paciente. Consta principalmente de dos modelos: «secuencial combinado» y «simultáneo combinado».
Combinación secuencial: “Primero abrir la vía, luego aplicar un tratamiento preciso”.
Este es el enfoque combinado más común, que generalmente sigue el principio de "drenaje primero, tratamiento después". Por ejemplo, en pacientes con ictericia obstructiva grave causada por cálculos en los conductos biliares intrahepáticos, el primer paso es establecer un canal de drenaje biliar mediante punción con PTCS para drenar la bilis acumulada, aliviar la presión hepática, reducir el riesgo de infección y restaurar gradualmente la función hepática y el estado físico del paciente. Una vez que la condición del paciente se estabiliza, se realiza una CPRE desde el lado intestinal para extraer los cálculos en el conducto biliar común inferior, tratar las lesiones en la papila duodenal y dilatar aún más la estenosis del conducto biliar mediante un balón o un stent.
Por el contrario, si un paciente se somete a una CPRE y se detectan cálculos hepáticos residuales o estenosis de alto grado que no se pueden tratar, se puede utilizar la PTCS para completar el tratamiento posteriormente. Este modelo ofrece la ventaja de un enfoque gradual con riesgos manejables, lo que lo hace especialmente adecuado para pacientes con afecciones complejas y problemas de salud preexistentes.
Operación combinada simultánea: “Operación simultánea de doble alcance,
Solución integral
Para pacientes con un diagnóstico claro y buena tolerancia física, los médicos pueden optar por un procedimiento combinado simultáneo. Durante la misma cirugía, los equipos de CPRE y PTCS trabajan juntos. El cirujano de CPRE utiliza el endoscopio desde el intestino, dilatando la papila duodenal e insertando una guía. El cirujano de PTCS, guiado por imágenes, perfora el hígado y utiliza el coledocoscopio para localizar la guía colocada durante la CPRE, logrando una alineación precisa de los canales interno y externo. Posteriormente, ambos equipos colaboran para realizar la litotricia, la extracción de cálculos y la colocación de un stent.
La principal ventaja de este modelo radica en que aborda múltiples problemas con un solo procedimiento, eliminando la necesidad de múltiples anestesias y cirugías, lo que acorta significativamente el ciclo de tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con cálculos en los conductos biliares intrahepáticos y en el conducto biliar común, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede utilizarse simultáneamente para eliminar los cálculos intrahepáticos y la CPRE para tratar los del conducto biliar común, evitando así que los pacientes se sometan a múltiples anestesias y cirugías, lo que mejora considerablemente la eficacia del tratamiento.
Escenario aplicable: ¿Qué pacientes requieren una combinación de doble endoscopio?
No todas las enfermedades biliares requieren imágenes combinadas con doble endoscopio. Las imágenes combinadas con doble endoscopio son especialmente adecuadas para casos complejos que no pueden abordarse con una sola técnica, incluyendo principalmente los siguientes:
Cálculos biliares complejos: Este es el principal escenario de aplicación de la tomografía computarizada combinada con doble endoscopio. Por ejemplo, pacientes con cálculos en los conductos biliares intrahepáticos (especialmente aquellos ubicados en zonas remotas como el lóbulo lateral izquierdo o el lóbulo posterior derecho del hígado) y en el conducto biliar común; pacientes con cálculos duros de más de 2 cm de diámetro que no pueden extraerse mediante CPRE únicamente; y pacientes con cálculos alojados en conductos biliares estrechados, lo que impide el paso de los instrumentos de CPRE. Mediante la tomografía computarizada combinada con doble endoscopio, la tomografía computarizada fragmenta los cálculos grandes y elimina los cálculos ramificados del hígado, mientras que la CPRE limpia las vías inferiores del intestino para prevenir la presencia de cálculos residuales, logrando así la eliminación completa de los cálculos.
Estenosis biliares de alto nivel: Cuando las estenosis biliares se localizan por encima del hilio hepático (donde se unen los conductos hepáticos izquierdo y derecho), los endoscopios de CPRE son difíciles de alcanzar, lo que dificulta evaluar con precisión la gravedad y la causa de la estenosis. En estos casos, la PTCS permite la visualización directa de la estenosis a través de los canales intrahepáticos, lo que posibilita la realización de biopsias para confirmar la naturaleza de la lesión (como inflamación o tumor) mientras se realiza simultáneamente la dilatación con balón o la colocación de un stent. La CPRE, por otro lado, permite la colocación de un stent por debajo, que actúa como guía para el stent de la PTCS, asegurando el drenaje sin obstrucciones de todo el conducto biliar.
Complicaciones postoperatorias de la cirugía biliar: Tras la cirugía biliar pueden presentarse estenosis anastomótica, fístula biliar y cálculos residuales. Si el paciente presenta adherencias intestinales severas después de la cirugía y no es posible realizar una CPRE, se puede utilizar la PTCS para el drenaje y el tratamiento. Si la estenosis anastomótica se localiza en una zona alta y la CPRE no permite una dilatación completa, la PTCS puede combinarse con la dilatación bilateral para mejorar la tasa de éxito del tratamiento.
Pacientes que no toleran una sola cirugía: Por ejemplo, los pacientes ancianos o aquellos con enfermedades cardiopulmonares graves no pueden soportar una cirugía prolongada. La combinación de espejos dobles permite dividir la compleja intervención en dos procedimientos mínimamente invasivos, reduciendo los riesgos quirúrgicos y la carga física.
Perspectivas futuras: La “dirección de actualización” de la combinación de doble alcance
Gracias a los avances tecnológicos, la combinación de CPRE y PTCS continúa evolucionando. Por un lado, los avances en la tecnología de imagen permiten realizar punciones y procedimientos más precisos. Por ejemplo, la combinación de ecografía endoscópica intraoperatoria (EUS) y PTCS permite visualizar la estructura interna del conducto biliar en tiempo real, reduciendo las complicaciones de la punción. Por otro lado, las innovaciones en los instrumentos hacen que el tratamiento sea más eficiente. Por ejemplo, los coledocoscopios flexibles, las sondas de litotricia más duraderas y los stents biorreabsorbibles permiten la combinación de dos endoscopios para abordar lesiones más complejas.
Además, la técnica combinada de doble endoscopio asistida por robot se ha consolidado como una nueva línea de investigación: mediante el uso de sistemas robóticos para controlar endoscopios e instrumentos de punción, los médicos pueden realizar procedimientos delicados en un entorno más cómodo, mejorando así la precisión y la seguridad quirúrgicas. En el futuro, con la creciente adopción de la colaboración multidisciplinaria (MDT), la CPRE y la PTCS se integrarán aún más con la laparoscopia y las terapias intervencionistas, ofreciendo opciones de diagnóstico y tratamiento más personalizadas y de alta calidad para pacientes con enfermedades biliares.
La combinación de endoscopios ERCP y PTCS rompe las limitaciones de un enfoque de vía única para el diagnóstico y tratamiento de las vías biliares, abordando numerosas enfermedades biliares complejas con un método mínimamente invasivo y preciso. La colaboración de este dúo dinámico no solo refleja el avance de la tecnología médica, sino que también encarna un enfoque centrado en el paciente para el diagnóstico y tratamiento. Transforma lo que antes requería una laparotomía mayor en tratamientos mínimamente invasivos con menor traumatismo y una recuperación más rápida, lo que permite a más pacientes superar sus enfermedades manteniendo una mayor calidad de vida. Creemos que, con los continuos avances tecnológicos, la combinación de endoscopios pondrá en marcha aún más capacidades, brindando nuevas posibilidades para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliares.
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Fecha de publicación: 14 de noviembre de 2025