Accesorios para CPRE - Cesta de extracción de cálculos
La cesta de extracción de cálculos es un accesorio común para la extracción de cálculos en la CPRE. Para la mayoría de los médicos que se inician en la CPRE, la cesta de extracción puede parecer simplemente una herramienta para recoger cálculos, lo cual no es suficiente para abordar la complejidad de este procedimiento. Hoy, resumiré y analizaré los conocimientos relevantes sobre las cestas de extracción de cálculos en la CPRE, basándome en la información consultada.
Clasificación general
La cesta de extracción de cálculos se divide en cesta con guía de alambre, cesta sin guía de alambre y cesta integrada. Entre estas últimas, las cestas integradas de extracción y trituración incluyen las cestas convencionales de Micro-Tech y las cestas de intercambio rápido (RX) de Boston Scientific. Debido a que la cesta integrada de extracción y trituración y la cesta de cambio rápido son más caras que las cestas convencionales, algunos equipos y cirujanos pueden reducir su uso por motivos económicos. Sin embargo, independientemente del coste que supondría su eliminación, la mayoría de los cirujanos prefieren utilizar la cesta (con guía de alambre) para la fragmentación, especialmente en el caso de cálculos biliares de mayor tamaño.
Según su forma, las cestas se clasifican en hexagonales, romboide y espiral. De estas, las cestas romboide, dormia y espiral son las más comunes. Cada tipo de cesta tiene sus ventajas e inconvenientes, por lo que conviene elegirla según las necesidades y los hábitos de uso de cada persona.
Gracias a su estructura flexible, con un extremo frontal más ancho y un extremo inferior más estrecho, la cesta Dormia, con su forma de diamante, facilita la extracción de piedras. Si una piedra queda atrapada y no puede extraerse por ser demasiado grande, la cesta se libera suavemente, evitando así accidentes.
Cesta de "diamante" común
Las cestas hexagonales-romboidales convencionales se utilizan con poca frecuencia, o solo en trituradoras de piedra. Debido a su mayor espacio, las piedras pequeñas pueden escaparse fácilmente de la cesta romboidal. La cesta espiral se caracteriza por ser fácil de colocar, pero difícil de desatar. Su uso requiere un conocimiento profundo de la piedra y una planificación precisa de la operación para minimizar el riesgo de atascos.
cesta espiral
La cesta de intercambio rápido, integrada con el sistema de trituración, se utiliza durante la extracción de cálculos de mayor tamaño, lo que permite acortar el tiempo de la intervención y mejorar la eficacia de la trituración. Además, si se requiere utilizar la cesta para la obtención de imágenes, el contraste se puede eliminar previamente antes de introducir la cesta en el conducto biliar.
Segundo, el proceso de producción
La estructura principal de la cesta de piedra se compone de un núcleo, una funda exterior y un mango. El núcleo está formado por un alambre de cestería (aleación de titanio-níquel) y un alambre de tracción (acero inoxidable médico 304). El alambre de cestería tiene una estructura trenzada de aleación, similar a la de una trampa, que facilita la captura, evita que la presa se resbale y mantiene una alta tensión, además de ser muy resistente a la rotura. El alambre de tracción es un alambre médico especial con gran resistencia a la tracción y tenacidad, por lo que no entraré en detalles.
El punto clave a tratar es la estructura de soldadura entre el alambre de tracción y el alambre de la cesta, y entre el alambre de la cesta y la cabeza metálica de la misma. En particular, el punto de soldadura entre el alambre de tracción y el alambre de la cesta es de suma importancia. Debido a este diseño, los requisitos para el proceso de soldadura son muy exigentes. Una cesta de calidad deficiente no solo puede no triturar el cálculo, sino que también puede provocar la rotura del punto de soldadura entre el alambre de tracción y el alambre de la cesta durante el proceso de trituración, una vez extraído el cálculo. Esto conlleva que la cesta y el cálculo permanezcan en el conducto biliar, dificultando su posterior extracción (que generalmente se puede realizar con una segunda cesta) e incluso pudiendo requerir cirugía.
La deficiente soldadura del alambre y la cabeza metálica de muchas cestas comunes puede provocar fácilmente su rotura. Sin embargo, las cestas de Boston Scientific incorporan un mecanismo de seguridad que mejora este aspecto. De esta forma, si los cálculos no se rompen incluso con la trituración a alta presión, la cesta que los sujeta protege la cabeza metálica en su extremo frontal, garantizando la integridad del alambre de la cesta y del alambre de tracción, y evitando así que los cálculos queden atascados en el conducto biliar.
No entraré en detalles sobre el tubo de la funda exterior ni el mango. Además, los distintos fabricantes de trituradoras de piedra ofrecen diferentes modelos, y tendré la oportunidad de obtener más información al respecto más adelante.
Cómo usar
La extracción de cálculos biliares impactados es más problemática. Esto puede deberse a que el cirujano subestime el estado del paciente y sus accesorios, o bien a una característica propia de los cálculos. En cualquier caso, primero debemos saber cómo evitar el impactación y, posteriormente, cómo actuar si se produce.
Para evitar la retención de la cesta, se debe utilizar un balón columnar para dilatar el orificio del pezón antes de la extracción del cálculo. Otros métodos para extraer la cesta retenida incluyen: el uso de una segunda cesta (de cesta a cesta) y la extracción quirúrgica. Un artículo reciente también indica que se puede cauterizar la mitad (2 o 3) de los alambres con APC para romperlos y liberar la cesta.
Cuarto, el tratamiento del encarcelamiento en cestas de piedra
El uso de la cesta comprende principalmente la elección de la cesta y su contenido para la extracción del cálculo. La selección de la cesta depende principalmente de su forma, diámetro y de si se realizará o no una litotricia de emergencia (generalmente, el centro de endoscopia está preparado de forma rutinaria).
Actualmente, se utiliza de forma rutinaria la cesta de Dormia, también conocida como cesta de diamante. En la guía de CPRE, este tipo de cesta se menciona explícitamente en la sección de extracción de cálculos del conducto colédoco. Presenta una alta tasa de éxito en la extracción de cálculos y es fácil de retirar. Es la primera opción para la mayoría de las extracciones de cálculos. En cuanto al diámetro de la cesta, debe seleccionarse la adecuada según el tamaño del cálculo. No es conveniente profundizar en la elección de marcas de cestas; por lo tanto, elija según sus preferencias personales.
Técnicas de extracción de cálculos: Se coloca una cesta sobre el cálculo y se realiza una exploración bajo observación angiográfica. Según el tamaño del cálculo, se debe realizar una esfinterotomía endoscópica (EST) o una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (EPBD) antes de su extracción. Si el conducto biliar está lesionado o estrechado, puede que no haya suficiente espacio para abrir la cesta. En estos casos, la extracción se realizará según la situación específica. Incluso se puede intentar dirigir el cálculo hacia un conducto biliar relativamente espacioso para su posterior extracción. En el caso de cálculos en el hilio biliar, cabe destacar que estos se desplazarán hacia el hígado y no podrán extraerse al retirar la cesta ni durante la exploración.
Existen dos condiciones para extraer los cálculos de la cesta: primero, que haya suficiente espacio por encima o al lado del cálculo para permitir la apertura de la cesta; segundo, evitar extraer cálculos demasiado grandes, ya que, incluso con la cesta completamente abierta, no se podrán extraer. También hemos encontrado cálculos de 3 cm extraídos tras litotricia endoscópica, procedimiento que siempre requiere litotricia. Sin embargo, esta situación sigue siendo relativamente arriesgada y exige la intervención de un médico con experiencia.
Fecha de publicación: 13 de mayo de 2022