I.Preparación del paciente
1. Comprender la ubicación, naturaleza, tamaño y perforación de objetos extraños.
Tome radiografías simples o tomografías computarizadas del cuello, el tórax, las vistas anteroposterior y lateral o el abdomen, según sea necesario para comprender la ubicación, la naturaleza, la forma, el tamaño y la presencia de la perforación del cuerpo extraño, pero no realice un trago de bario. examen.
2. Tiempo de ayuno y ayuno de agua
De manera rutinaria, los pacientes ayunan durante 6 a 8 horas para vaciar el contenido del estómago, y el tiempo de ayuno y ayuno de agua se puede relajar adecuadamente para una gastroscopia de emergencia.
3. Asistencia de anestesia
Los niños, aquellos con trastornos mentales, aquellos que no cooperan o aquellos con cuerpos extraños encarcelados, cuerpos extraños grandes, cuerpos extraños múltiples, cuerpos extraños punzantes u operaciones endoscópicas que son difíciles o toman mucho tiempo deben ser operados bajo anestesia general o endotraqueal. Intubación con la ayuda de un anestesiólogo.Retire los objetos extraños.
II.Preparación del equipo
1. Selección del endoscopio
Se encuentran disponibles todos los tipos de gastroscopia de visión frontal.Si se estima que es difícil extraer el cuerpo extraño o que el cuerpo extraño es grande, se utiliza la gastroscopia quirúrgica de doble puerto.Se pueden utilizar endoscopios con un diámetro exterior más pequeño para bebés y niños pequeños.
2. Selección de fórceps
Depende principalmente del tamaño y la forma del cuerpo extraño.Los instrumentos de uso común incluyen fórceps de biopsia, asa, fórceps de tres mandíbulas, fórceps planos, fórceps para cuerpos extraños (fórceps de dientes de rata, fórceps de boca de mandíbula), cesta para extracción de cálculos, bolsa de red para extracción de cálculos, etc.
La elección del instrumento puede determinarse en función del tamaño, forma, tipo, etc. del cuerpo extraño.Según la literatura, las pinzas con dientes de rata son las más utilizadas.La tasa de uso de fórceps de dientes de rata es del 24,0% al 46,6% de todos los instrumentos utilizados, y los lazos representan del 4,0% al 23,6%.Generalmente se cree que los lazos son mejores para los cuerpos extraños largos en forma de varilla.Como termómetros, cepillos de dientes, palillos de bambú, bolígrafos, cucharas, etc., y la posición del extremo cubierto por el lazo no debe exceder 1 cm, de lo contrario será difícil salir del cardias.
2.1 Cuerpos extraños en forma de varilla y cuerpos extraños esféricos
Para objetos extraños en forma de varilla con una superficie lisa y un diámetro exterior delgado, como palillos de dientes, es más conveniente elegir alicates de tres mandíbulas, alicates de dientes de rata, alicates planos, etc.;para objetos extraños esféricos (como núcleos, bolas de vidrio, pilas de botón, etc.), utilice una cesta para quitar piedras o una bolsa de red para quitar piedras. Relativamente difícil de quitar.
2.2 Cuerpos extraños largos y puntiagudos, grumos de comida y piedras enormes en el estómago
Para cuerpos extraños largos y afilados, el eje longitudinal del cuerpo extraño debe ser paralelo al eje longitudinal de la luz, con el extremo afilado o el extremo abierto hacia abajo y retirándose mientras se inyecta aire.Para cuerpos extraños en forma de anillo o cuerpos extraños con agujeros, es más seguro utilizar el método de roscado para eliminarlos;
En el caso de grumos de comida y piedras enormes en el estómago, se pueden utilizar unas pinzas de mordida para triturarlos y luego retirarlos con unas pinzas de tres mandíbulas o con una trampa.
3. Equipo de protección
Utilice dispositivos de protección en la medida de lo posible para objetos extraños que sean difíciles de retirar y que sean riesgosos.Actualmente, los dispositivos de protección comúnmente utilizados incluyen tapas transparentes, tubos exteriores y cubiertas protectoras.
3.1 Tapa transparente
Durante la operación de extracción del cuerpo extraño, se debe usar una tapa transparente en el extremo de la lente endoscópica tanto como sea posible para evitar que el cuerpo extraño raye la mucosa y para expandir el esófago para reducir la resistencia encontrada cuando el cuerpo extraño es removido.También puede ayudar a sujetar y extraer el cuerpo extraño, lo que resulta beneficioso para la eliminación del cuerpo extraño.sacar.
Para cuerpos extraños en forma de tira incrustados en la mucosa en ambos extremos del esófago, se puede usar una tapa transparente para empujar suavemente la mucosa esofágica alrededor de un extremo del cuerpo extraño de modo que un extremo del cuerpo extraño salga de la pared de la mucosa esofágica para Evite la perforación esofágica causada por la extracción directa.
La tapa transparente también puede proporcionar suficiente espacio para el funcionamiento del instrumento, lo que resulta conveniente para la detección y eliminación de cuerpos extraños en el segmento estrecho del cuello esofágico.
Al mismo tiempo, la tapa transparente puede utilizar succión de presión negativa para ayudar a absorber los grumos de alimentos y facilitar el procesamiento posterior.
3.2 Carcasa exterior
Al tiempo que protege el esófago y la mucosa de la unión esófago-gástrica, el tubo externo facilita la extracción endoscópica de cuerpos extraños largos, afilados y múltiples y la eliminación de grumos de alimentos, reduciendo así la incidencia de complicaciones durante la extracción de cuerpos extraños del tubo digestivo superior.Incrementar la seguridad y eficacia del tratamiento.
Los sobretubos no se utilizan comúnmente en niños debido al riesgo de dañar el esófago durante la inserción.
3.3 Cubierta protectora
Coloque la cubierta protectora boca abajo en el extremo frontal del endoscopio.Después de sujetar el objeto extraño, voltee la cubierta protectora y envuelva el objeto extraño al retirar el endoscopio para evitar objetos extraños.
Entra en contacto con la mucosa del tracto digestivo y desempeña un papel protector.
4. Métodos de tratamiento para diferentes tipos de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal superior.
4.1 Masas de alimentos en el esófago
Los informes sugieren que la mayoría de las masas de alimentos más pequeñas en el esófago se pueden empujar suavemente hacia el estómago y dejar que se descarguen de forma natural, lo cual es simple, conveniente y menos probable que cause complicaciones.Durante el proceso de avance de la gastroscopia, se puede introducir una inflación adecuada en la luz esofágica, pero algunos pacientes pueden estar acompañados de tumores malignos esofágicos o estenosis anastomótica postesofágica (Figura 1).Si hay resistencia y empujas violentamente, aplicar demasiada presión aumentará el riesgo de perforación.Se recomienda utilizar una cesta de red para eliminación de cálculos o una bolsa de red para eliminación de cálculos para eliminar directamente el cuerpo extraño.Si el bolo de comida es grande, puede utilizar pinzas para cuerpos extraños, lazos, etc. para triturarlo antes de dividirlo.Llevarlo a cabo.
Figura 1 Luego de la cirugía por cáncer de esófago, el paciente se acompañó de estenosis esofágica y retención de bolo alimentario.
4.2 Objetos extraños cortos y contundentes
La mayoría de los cuerpos extraños cortos y romos se pueden extraer mediante fórceps para cuerpos extraños, lazos, cestas para extracción de cálculos, bolsas de red para extracción de cálculos, etc. (Figura 2).Si el cuerpo extraño en el esófago es difícil de extraer directamente, se puede empujar hacia el estómago para ajustar su posición y luego intentar extraerlo.Los cuerpos extraños cortos y romos con un diámetro >2,5 cm en el estómago son más difíciles de pasar a través del píloro y la intervención endoscópica debe realizarse lo antes posible;si los cuerpos extraños de menor diámetro en el estómago o duodeno no presentan daño gastrointestinal, pueden esperar su descarga natural.Si permanece más de 3-4 semanas y aún no se puede dar de alta, se debe extirpar por vía endoscópica.
Figura 2 Objetos extraños de plástico y métodos de eliminación.
4.3 Cuerpos extraños
Los objetos extraños con una longitud ≥6 cm (como termómetros, cepillos de dientes, palillos de bambú, bolígrafos, cucharas, etc.) no son fáciles de descargar de forma natural, por lo que a menudo se recogen con una trampa o una cesta de piedras.
Se puede utilizar un lazo para tapar un extremo (a no más de 1 cm de distancia del extremo) y colocarlo en una tapa transparente para sacarlo.También se puede utilizar un dispositivo de cánula exterior para capturar el cuerpo extraño y luego retirarlo suavemente hacia la cánula exterior para evitar dañar la mucosa.
4.4 Objetos extraños punzantes
Se debe prestar suficiente atención a los objetos extraños punzantes, como espinas de pescado, huesos de aves, dentaduras postizas, huesos de dátiles, palillos de dientes, clips, hojas de afeitar y envoltorios de cajas de pastillas (Figura 3).Los objetos extraños punzantes que pueden dañar fácilmente las membranas mucosas y los vasos sanguíneos y provocar complicaciones como la perforación deben tratarse con cuidado.Manejo endoscópico de emergencia.
Figura 3 Diferentes tipos de objetos extraños punzantes
Al retirar cuerpos extraños puntiagudos debajo de un extremooscopio, es fácil rascar la mucosa del tracto digestivo.Se recomienda utilizar una tapa transparente, que pueda exponer completamente el lumen y evitar rayar la pared.Intente acercar el extremo romo del cuerpo extraño al extremo de la lente endoscópica de modo que se coloque un extremo del cuerpo extraño. Póngalo en la tapa transparente, use unas pinzas para cuerpos extraños o un lazo para agarrar el cuerpo extraño y luego Intente mantener el eje longitudinal del cuerpo extraño paralelo al esófago antes de retirarlo del endoscopio.Los cuerpos extraños incrustados en un lado del esófago se pueden eliminar colocando una tapa transparente en el extremo frontal del endoscopio y entrando lentamente en la entrada esofágica.Para cuerpos extraños incrustados en la cavidad esofágica en ambos extremos, primero se debe aflojar el extremo incrustado menos profundo, generalmente en el lado proximal, extraiga el otro extremo y ajuste la dirección del objeto extraño para que el extremo de la cabeza quede incluido en la parte transparente. tapa y sáquela.O después de usar un cuchillo láser para cortar el cuerpo extraño por la mitad, nuestra experiencia es aflojar primero el arco aórtico o el lado del corazón y luego retirarlo en etapas.
a.Dientes postizos: al comer, toser o hablarg, los pacientes pueden caerse accidentalmente de su dentadura postiza y luego ingresar al tracto gastrointestinal superior con los movimientos de deglución.Las dentaduras postizas afiladas con cierres metálicos en ambos extremos se incrustan fácilmente en las paredes del tracto digestivo, lo que dificulta su extracción.Para los pacientes en los que fracasa el tratamiento endoscópico convencional, se pueden utilizar múltiples instrumentos de sujeción para intentar la extracción mediante endoscopia de doble canal.
b.Fosas de dátil: las fosas de dátil incrustadas en el esófago suelen ser afiladas en ambos extremos, lo que puede provocar complicaciones como daño a la mucosa.e, sangrado, infección supurativa local y perforación en un corto período de tiempo, y debe tratarse con tratamiento endoscópico de emergencia (Figura 4).Si no hay lesión gastrointestinal, la mayoría de los cálculos de dátiles en el estómago o el duodeno se pueden excretar en 48 horas.Aquellos que no puedan excretarse naturalmente deben eliminarse lo antes posible.
Figura 4 Núcleo de azufaifa
Cuatro días después, al paciente le diagnosticaron un cuerpo extraño en otro hospital.La TC mostró un cuerpo extraño en el esófago con perforación.Los núcleos de azufaifa afilados en ambos extremos se retiraron mediante endoscopia y se realizó nuevamente la gastroscopia.Se encontró que se formó una fístula en la pared del esófago.
4.5 Objetos extraños más grandes con bordes largos y bordes afilados (Figura 5)
a.Instale el tubo exterior debajo del endoscopio: Inserte el gastroscopio desde el centro del tubo exterior, de modo que el borde inferior del tubo exterior quede cerca del borde superior de la parte curva del gastroscopio.Inserte rutinariamente el gastroscopio cerca del cuerpo extraño.Inserte los instrumentos adecuados a través del tubo de biopsia, como lazos, pinzas para cuerpos extraños, etc. Después de agarrar el objeto extraño, colóquelo en el tubo exterior y todo el dispositivo saldrá junto con el espejo.
b.Funda protectora casera para membranas mucosas: utilice la funda para pulgar de guantes de goma médicos para hacer una funda protectora casera para la parte delantera del endoscopio.Córtelo a lo largo del bisel de la raíz del pulgar del guante en forma de trompeta.Corte un pequeño agujero en la punta del dedo y pase el extremo frontal del cuerpo del espejo a través del pequeño agujero.Utilice un pequeño anillo de goma para fijarlo a 1,0 cm del extremo frontal del gastroscopio, vuelva a colocarlo en el extremo superior del gastroscopio y envíelo junto con el gastroscopio al cuerpo extraño.Coger el cuerpo extraño y luego retirarlo junto con el gastroscopio.La funda protectora se moverá naturalmente hacia el cuerpo extraño debido a la resistencia.Si se invierte la dirección, se envolverá alrededor de objetos extraños para protegerlo.
Figura 5: Se extrajeron endoscópicamente espinas de pescado afiladas, con raspaduras en la mucosa
4.6 Materias extrañas metálicas
Además de con las pinzas convencionales, los cuerpos extraños metálicos también se pueden extraer mediante succión con unas pinzas magnéticas para cuerpos extraños.Los cuerpos extraños metálicos que son más peligrosos o difíciles de eliminar se pueden tratar endoscópicamente mediante fluoroscopia de rayos X.Se recomienda utilizar una cesta para extracción de piedras o una bolsa de red para extracción de piedras.
Las monedas son más comunes entre los cuerpos extraños en el tracto digestivo de los niños (Figura 6).Aunque la mayoría de las monedas en el esófago pueden expulsarse de forma natural, se recomienda el tratamiento endoscópico electivo.Debido a que los niños cooperan menos, la extracción endoscópica de cuerpos extraños en niños se realiza mejor bajo anestesia general.Si la moneda es difícil de sacar, se puede empujar hacia el estómago y luego sacarla.Si no hay síntomas en el estómago, se puede esperar a que se excrete de forma natural.Si la moneda permanece más de 3-4 semanas y no es expulsada se debe tratar por vía endoscópica.
Figura 6 Materia extraña en monedas de metal
4.7 Materias extrañas corrosivas
Los cuerpos extraños corrosivos pueden provocar fácilmente daños en el tracto digestivo o incluso necrosis.Se requiere tratamiento endoscópico de emergencia después del diagnóstico.Las baterías son el cuerpo extraño corrosivo más común y suelen aparecer en niños menores de 5 años (Figura 7).Después de dañar el esófago, pueden causar estenosis esofágica.La endoscopia debe revisarse a las pocas semanas.Si se forma una estenosis, se debe dilatar el esófago lo antes posible.
Figura 7 Objeto extraño en la batería, la flecha roja indica la ubicación del objeto extraño
4.8 Materia extraña magnética
Cuando hay múltiples cuerpos extraños magnéticos o cuerpos extraños magnéticos combinados con metal en el tracto gastrointestinal superior, los objetos se atraen entre sí y comprimen las paredes del tracto digestivo, lo que puede causar fácilmente necrosis isquémica, formación de fístulas, perforación, obstrucción, peritonitis y otras lesiones gastrointestinales graves., requiriendo tratamiento endoscópico de urgencia.Los objetos extraños magnéticos individuales también deben eliminarse lo antes posible.Además de con las pinzas convencionales, los cuerpos extraños magnéticos se pueden extraer mediante succión con unas pinzas para cuerpos extraños magnéticos.
4.9 Cuerpos extraños en el estómago
La mayoría de ellos son encendedores, alambres de hierro, clavos, etc. que los prisioneros tragan deliberadamente.La mayoría de los cuerpos extraños son largos y grandes, difíciles de atravesar el cardias y pueden rayar fácilmente la membrana mucosa.Se recomienda utilizar condones combinados con pinzas de dientes de rata para eliminar cuerpos extraños mediante examen endoscópico.Primero, inserte las pinzas de dientes de rata en el extremo frontal del endoscopio a través del orificio de biopsia endoscópica.Utilice las pinzas de dientes de rata para sujetar el anillo de goma en la parte inferior del condón.Luego, retraiga las pinzas de dientes de rata hacia el orificio de la biopsia de modo que la longitud del condón quede expuesta fuera del orificio de la biopsia.Minimícelo tanto como sea posible sin afectar el campo de visión y luego insértelo en la cavidad gástrica junto con el endoscopio.Después de descubrir el cuerpo extraño, colóquelo en el condón.Si resulta difícil retirarlo, coloque el condón en la cavidad gástrica y utilice unas pinzas de dientes de rata para sujetar el cuerpo extraño e introducirlo. Dentro del condón, utilice unos alicates de dientes de rata para sujetar el condón y retirarlo junto con el espejo.
4.10 Cálculos estomacales
Los gastrolitos se dividen en gastrolitos vegetales, gastrolitos animales, gastrolitos inducidos por fármacos y gastrolitos mixtos.Los gastrolitos vegetativos son los más comunes y se deben principalmente al consumo de una gran cantidad de caquis, espinos, dátiles de invierno, melocotones, apio, algas marinas y cocos con el estómago vacío.Causado por, etc. Los gastrolitos de origen vegetal como los caquis, los espinos y las azufaifas contienen ácido tánico, pectina y goma.Bajo la acción del ácido gástrico, se forma una proteína de ácido tánico insoluble en agua, que se une a la pectina, la goma, la fibra vegetal, la cáscara y el corazón.Piedras en el estómago.
Los cálculos gástricos ejercen presión mecánica sobre la pared del estómago y estimulan una mayor secreción de ácido gástrico, lo que fácilmente puede causar erosión de la mucosa gástrica, úlceras e incluso perforación.Los cálculos gástricos pequeños y blandos se pueden disolver con bicarbonato de sodio y otros medicamentos y luego permitir que se excreten de forma natural.
Para los pacientes en los que fracasa el tratamiento médico, la extracción endoscópica de cálculos es la primera opción (Figura 8).Para los cálculos gástricos que son difíciles de extraer directamente mediante endoscopia debido a su gran tamaño, se pueden utilizar fórceps para cuerpos extraños, lazos, cestas para extracción de cálculos, etc., para triturar directamente los cálculos y luego extraerlos;para aquellos con textura dura que no se puede triturar, se puede considerar el corte endoscópico de los cálculos, tratamiento con litotricia láser o litotricia eléctrica de alta frecuencia, cuando el cálculo gástrico mide menos de 2 cm después de romperse, use pinzas de tres garras o pinzas para cuerpo extraño. para eliminarlo tanto como sea posible.Se debe tener cuidado para evitar que cálculos de más de 2 cm se descarguen en la cavidad intestinal a través del estómago y provoquen una obstrucción intestinal.
Figura 8 Piedras en el estómago.
4.11 Bolsa de drogas
La rotura de la bolsa del medicamento supondrá un riesgo mortal y es una contraindicación para el tratamiento endoscópico.Los pacientes que no pueden descargar de forma natural o que se sospecha que tienen una rotura de la bolsa del medicamento deben someterse a una cirugía activamente.
III.Complicaciones y tratamiento.
Las complicaciones del cuerpo extraño están relacionadas con la naturaleza, forma, tiempo de residencia y nivel operativo del médico.Las principales complicaciones incluyen lesión de la mucosa esofágica, sangrado e infección por perforación.
Si el cuerpo extraño es pequeño y no hay daño evidente en la mucosa al extraerlo, no se requiere hospitalización después de la operación y se puede seguir una dieta blanda después de un ayuno de 6 horas.Para pacientes con lesiones de la mucosa esofágica., gránulos de glutamina, gel de fosfato de aluminio y otros agentes protectores de las mucosas pueden recibir tratamiento sintomático.Si es necesario, se puede administrar ayuno y nutrición periférica.
Para pacientes con daño evidente de las mucosas y sangrado., el tratamiento se puede realizar bajo visión endoscópica directa, como rociar una solución salina de norepinefrina helada o clips endoscópicos de titanio para cerrar la herida.
Para pacientes cuya TC preoperatoria sugiere que el cuerpo extraño ha penetrado la pared esofágica después de la extirpación endoscópica, si el cuerpo extraño permanece menos de 24 horas y la TC no encuentra formación de abscesos fuera de la luz esofágica, se puede realizar tratamiento endoscópico directamente.Después de extraer el cuerpo extraño a través del endoscopio, se utiliza un clip de titanio para sujetar la pared interna del esófago en el sitio de la perforación, lo que puede detener el sangrado y cerrar la pared interna del esófago al mismo tiempo.Se colocan una sonda gástrica y una sonda de alimentación yeyunal bajo la visión directa del endoscopio y el paciente es hospitalizado para continuar el tratamiento.El tratamiento incluye tratamiento sintomático como ayuno, descompresión gastrointestinal, antibióticos y nutrición.Al mismo tiempo, se deben observar de cerca los signos vitales, como la temperatura corporal, y se debe observar la aparición de complicaciones como enfisema subcutáneo del cuello o enfisema mediastínico al tercer día después de la cirugía.Después de que la angiografía con agua yodada muestre que no hay fugas, se puede permitir comer y beber.
Si el cuerpo extraño ha estado retenido durante más de 24 horas, si se presentan síntomas de infección como fiebre, escalofríos y recuento de glóbulos blancos significativamente elevado, si la tomografía computarizada muestra la formación de un absceso extraluminal en el esófago o si se han producido complicaciones graves. , los pacientes deben ser trasladados a cirugía para recibir tratamiento de manera oportuna.
IV.Precauciones
(1) Cuanto más tiempo permanezca el cuerpo extraño en el esófago, más difícil será la operación y más complicaciones ocurrirán.Por tanto, la intervención endoscópica de urgencia es especialmente necesaria.
(2) Si el cuerpo extraño es grande, de forma irregular o tiene púas, especialmente si está en el medio del esófago y cerca del arco aórtico, y es difícil extraerlo por vía endoscópica, no lo tire con fuerza. afuera.Es mejor buscar consulta multidisciplinaria y preparación para la cirugía.
(3) El uso racional de dispositivos de protección esofágica puede reducir la aparición de complicaciones.
Nuestropinzas de agarre desechablesSe utiliza junto con los endoscopios blandos, ingresando a la cavidad del cuerpo humano, como el tracto respiratorio, el esófago, el estómago, el intestino, etc., a través del canal del endoscopio, para captar tejidos, cálculos y materias extrañas, así como para retirar los stents.
Hora de publicación: 26 de enero de 2024