I. Preparación del paciente
1. Comprender la ubicación, naturaleza, tamaño y perforación de objetos extraños.
Realice radiografías simples o tomografías computarizadas del cuello, el tórax, proyecciones anteroposterior y lateral, o el abdomen, según sea necesario, para comprender la ubicación, la naturaleza, la forma, el tamaño y la presencia de perforación del cuerpo extraño, pero no realice un examen de deglución con bario.
2. Tiempo de ayuno y ayuno de agua
Habitualmente, los pacientes ayunan de 6 a 8 horas para vaciar el contenido del estómago, y el tiempo de ayuno, tanto físico como en cuanto a la ingesta de líquidos, puede flexibilizarse adecuadamente para una gastroscopia de urgencia.
3. Asistencia en anestesia
Los niños, las personas con trastornos mentales, las personas que no cooperan o aquellas con cuerpos extraños atrapados, cuerpos extraños grandes, cuerpos extraños múltiples, cuerpos extraños punzantes o procedimientos endoscópicos difíciles o prolongados deben ser operados bajo anestesia general o intubación endotraqueal con la ayuda de un anestesiólogo. Extraer los objetos extraños.
II. Preparación del equipo
1. Selección del endoscopio
Se dispone de todo tipo de gastroscopia con visión frontal. Si se estima que la extracción del cuerpo extraño será difícil o si este es grande, se utiliza la gastroscopia quirúrgica de doble puerto. Para lactantes y niños pequeños, se pueden utilizar endoscopios con un diámetro exterior menor.
2. Selección de pinzas
Depende principalmente del tamaño y la forma del cuerpo extraño. Los instrumentos más utilizados incluyen pinzas de biopsia, asa, pinzas de tres mandíbulas, pinzas planas, pinzas para cuerpos extraños (pinzas de dientes de rata, pinzas de mandíbula-boca), cesta para extracción de cálculos, bolsa de red para extracción de cálculos, etc.
La elección del instrumento puede determinarse en función del tamaño, la forma, el tipo, etc., del cuerpo extraño. Según la literatura, las pinzas de dientes de rata son las más utilizadas. Su tasa de uso oscila entre el 24,0 % y el 46,6 % del total de instrumentos empleados, mientras que los lazos representan entre el 4,0 % y el 23,6 %. Generalmente se considera que los lazos son más adecuados para cuerpos extraños largos y alargados, como termómetros, cepillos de dientes, palillos de bambú, bolígrafos, cucharas, etc. La posición del extremo cubierto por el lazo no debe superar 1 cm, ya que de lo contrario será difícil extraerlo del cardias.
2.1 Cuerpos extraños en forma de varilla y cuerpos extraños esféricos
Para objetos extraños en forma de varilla con una superficie lisa y un diámetro exterior delgado, como palillos de dientes, es más conveniente elegir alicates de tres mordazas, alicates de dientes de rata, alicates planos, etc.; para objetos extraños esféricos (como núcleos, bolas de vidrio, pilas de botón, etc.), utilice una cesta de extracción de piedras o una bolsa de red de extracción de piedras para extraerlos, ya que son relativamente difíciles de deslizar.
2.2 Cuerpos extraños largos y afilados, grumos de comida y cálculos enormes en el estómago.
Para cuerpos extraños largos y afilados, el eje longitudinal del cuerpo extraño debe ser paralelo al eje longitudinal de la luz, con el extremo afilado o abierto hacia abajo, y retraerse mientras se inyecta aire. Para cuerpos extraños en forma de anillo o con orificios, es más seguro utilizar el método de roscado para extraerlos;
Para los grumos de comida y los cálculos grandes en el estómago, se pueden usar pinzas de mordida para triturarlos y luego extraerlos con pinzas de tres mandíbulas o un lazo.
3. Equipo de protección
Utilice dispositivos de protección siempre que sea posible para objetos extraños difíciles de extraer y que representen un riesgo. Actualmente, los dispositivos de protección más comunes incluyen tapas transparentes, tubos exteriores y cubiertas protectoras.
3.1 Tapa transparente
Durante la extracción del cuerpo extraño, se debe utilizar una tapa transparente en el extremo de la lente endoscópica siempre que sea posible para evitar que el cuerpo extraño raye la mucosa y para expandir el esófago, reduciendo así la resistencia durante la extracción. Esto también facilita la sujeción y extracción del cuerpo extraño, lo cual contribuye a su correcta eliminación.
En el caso de cuerpos extraños en forma de tira incrustados en la mucosa en ambos extremos del esófago, se puede utilizar una tapa transparente para empujar suavemente la mucosa esofágica alrededor de un extremo del cuerpo extraño, de modo que un extremo del cuerpo extraño salga de la pared de la mucosa esofágica y se evite la perforación esofágica causada por la extracción directa.
La tapa transparente también proporciona espacio suficiente para el funcionamiento del instrumento, lo que resulta conveniente para la detección y extracción de cuerpos extraños en el estrecho segmento del cuello esofágico.
Al mismo tiempo, la tapa transparente puede utilizar la succión por presión negativa para ayudar a absorber los grumos de alimentos y facilitar el procesamiento posterior.
3.2 Carcasa exterior
Al proteger el esófago y la mucosa de la unión esofagogástrica, el tubo externo facilita la extracción endoscópica de cuerpos extraños largos, afilados y múltiples, así como la extracción de grumos de alimentos, reduciendo así la incidencia de complicaciones durante la extracción de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal superior. Esto aumenta la seguridad y la eficacia del tratamiento.
Los sobretubos no se utilizan habitualmente en niños debido al riesgo de dañar el esófago durante la inserción.
3.3 Cubierta protectora
Coloque la cubierta protectora boca abajo en el extremo frontal del endoscopio. Después de sujetar el objeto extraño, dé la vuelta a la cubierta protectora y envuelva el objeto extraño al retirar el endoscopio para evitar que se introduzcan objetos extraños.
Entra en contacto con la membrana mucosa del tracto digestivo y desempeña una función protectora.
4. Métodos de tratamiento para diferentes tipos de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal superior
4.1 Masas de alimentos en el esófago
Los informes sugieren que la mayoría de las masas de alimentos más pequeñas en el esófago pueden empujarse suavemente hacia el estómago y dejarse que se eliminen naturalmente, lo cual es simple, conveniente y menos probable que cause complicaciones. Durante el proceso de avance de la gastroscopia, se puede introducir la insuflación adecuada en la luz esofágica, pero algunos pacientes pueden estar acompañados de tumores malignos esofágicos o estenosis postanastomótica esofágica (Figura 1). Si hay resistencia y se empuja violentamente, aplicar demasiada presión aumentará el riesgo de perforación. Se recomienda usar una cesta de red para extracción de cálculos o una bolsa de red para extracción de cálculos para extraer directamente el cuerpo extraño. Si el bolo alimenticio es grande, se pueden usar pinzas para cuerpos extraños, lazos, etc. para triturarlo antes de dividirlo. Extraerlo.
Figura 1. Tras la cirugía por cáncer de esófago, el paciente presentó estenosis esofágica y retención de bolo alimenticio.
4.2 Objetos extraños cortos y romos
La mayoría de los cuerpos extraños cortos y romos se pueden extraer con pinzas para cuerpos extraños, lazos, cestas para extracción de cálculos, bolsas de red para extracción de cálculos, etc. (Figura 2). Si el cuerpo extraño en el esófago es difícil de extraer directamente, se puede empujar hacia el estómago para ajustar su posición y luego intentar extraerlo. Los cuerpos extraños cortos y romos con un diámetro >2,5 cm en el estómago son más difíciles de pasar a través del píloro, por lo que se debe realizar una intervención endoscópica lo antes posible; si los cuerpos extraños de menor diámetro en el estómago o el duodeno no muestran daño gastrointestinal, se puede esperar a su expulsión natural. Si permanece durante más de 3-4 semanas y aún no se expulsa, debe extraerse endoscópicamente.
Figura 2. Objetos extraños de plástico y métodos de extracción.
4.3 Cuerpos extraños
Los objetos extraños con una longitud de ≥6 cm (como termómetros, cepillos de dientes, palillos de bambú, bolígrafos, cucharas, etc.) no se eliminan fácilmente de forma natural, por lo que a menudo se recogen con una trampa o una cesta de piedra.
Se puede utilizar un lazo para cubrir un extremo (a no más de 1 cm del extremo) y colocarlo en una tapa transparente para extraerlo. También se puede utilizar una cánula externa para sujetar el cuerpo extraño y luego retirarlo suavemente dentro de la cánula externa para evitar dañar la mucosa.
4.4 Objetos extraños punzantes
Los objetos extraños punzantes, como espinas de pescado, huesos de aves, prótesis dentales, huesos de dátiles, palillos de dientes, clips, cuchillas de afeitar y envoltorios de cajas de pastillas (Figura 3), deben ser tratados con especial atención. Los objetos extraños punzantes que pueden dañar fácilmente las membranas mucosas y los vasos sanguíneos y provocar complicaciones como la perforación deben ser tratados con cuidado. Manejo endoscópico de emergencia.
Figura 3. Diferentes tipos de objetos extraños punzantes.
Al retirar cuerpos extraños afilados debajo de un extremoAl usar el endoscopio, es fácil raspar la mucosa del tracto digestivo. Se recomienda usar una tapa transparente, que puede exponer completamente la luz y evitar raspar la pared. Intente acercar el extremo romo del cuerpo extraño al extremo de la lente del endoscopio de manera que un extremo del cuerpo extraño se coloque dentro de la tapa transparente, use pinzas para cuerpos extraños o un lazo para sujetar el cuerpo extraño, y luego intente mantener el eje longitudinal del cuerpo extraño paralelo al esófago antes de retirarlo del endoscopio. Los cuerpos extraños incrustados en un lado del esófago se pueden extraer colocando una tapa transparente en el extremo frontal del endoscopio e introduciéndolo lentamente en la entrada esofágica. Para cuerpos extraños incrustados en la cavidad esofágica en ambos extremos, se debe aflojar primero el extremo incrustado menos profundo, generalmente en el lado proximal, tirar del otro extremo, ajustar la dirección del objeto extraño de manera que el extremo de la cabeza quede incluido en la tapa transparente y extraerlo. O bien, tras utilizar un bisturí láser para cortar el cuerpo extraño por la mitad, nuestra experiencia nos indica que primero debemos aflojar el arco aórtico o el lado del corazón, y luego extraerlo por etapas.
a. Prótesis dentales: Al comer, toser o hablarPor ejemplo, los pacientes pueden desprenderse accidentalmente de sus prótesis dentales, las cuales pueden entrar en el tracto gastrointestinal superior al tragar. Las prótesis afiladas con ganchos metálicos en ambos extremos se incrustan fácilmente en las paredes del tracto digestivo, lo que dificulta su extracción. En pacientes que no responden al tratamiento endoscópico convencional, se pueden utilizar varios instrumentos de sujeción para intentar la extracción mediante endoscopia de doble canal.
b. Huesos de dátil: Los huesos de dátil incrustados en el esófago suelen ser afilados en ambos extremos, lo que puede provocar complicaciones como daños en la mucosa.e, sangrado, infección supurativa local y perforación en un corto período de tiempo, y deben tratarse con tratamiento endoscópico de urgencia (Figura 4). Si no hay lesión gastrointestinal, la mayoría de los cálculos de dátil en el estómago o duodeno pueden excretarse en 48 horas. Aquellos que no se pueden excretar de forma natural deben extraerse lo antes posible.
Figura 4. Corazón de azufaifo.
Cuatro días después, en otro hospital, se le diagnosticó un cuerpo extraño al paciente. La tomografía computarizada reveló un cuerpo extraño en el esófago con perforación. Se extrajeron los extremos afilados de los frutos del dátil mediante endoscopia y se repitió la gastroscopia. Se constató la formación de una fístula en la pared del esófago.
4.5 Objetos extraños de mayor tamaño con bordes largos y afilados (Figura 5)
a. Instale el tubo externo bajo el endoscopio: Inserte el gastroscopio desde el centro del tubo externo, de manera que el borde inferior de este quede cerca del borde superior de la parte curva del gastroscopio. Introduzca el gastroscopio cerca del cuerpo extraño. Introduzca los instrumentos adecuados a través del tubo de biopsia, como asas, pinzas para cuerpos extraños, etc. Tras sujetar el objeto extraño, introdúzcalo en el tubo externo y todo el dispositivo saldrá junto con el espejo.
b. Cubierta protectora casera para la membrana mucosa: Utilice la cubierta del pulgar de guantes médicos de goma para hacer una cubierta protectora casera para el extremo frontal del endoscopio. Córtela a lo largo del bisel de la base del pulgar del guante en forma de trompeta. Haga un pequeño orificio en la punta del dedo y pase el extremo frontal del cuerpo del espejo a través de este orificio. Use un pequeño anillo de goma para fijarla a 1,0 cm del extremo frontal del gastroscopio, vuelva a colocarla en el extremo superior del gastroscopio y envíela junto con el gastroscopio hacia el cuerpo extraño. Sujete el cuerpo extraño y luego retírelo junto con el gastroscopio. La funda protectora se moverá naturalmente hacia el cuerpo extraño debido a la resistencia. Si se invierte la dirección, se envolverá alrededor del objeto extraño para protegerlo.
Figura 5: Se extrajeron espinas de pescado afiladas por vía endoscópica, con raspaduras en la mucosa.
4.6 Materia extraña metálica
Además de las pinzas convencionales, los cuerpos extraños metálicos pueden extraerse mediante succión con pinzas magnéticas. Los cuerpos extraños metálicos más peligrosos o difíciles de extraer pueden tratarse endoscópicamente bajo fluoroscopia de rayos X. Se recomienda utilizar una cesta o una bolsa de malla para la extracción de cálculos.
Las monedas son más frecuentes entre los cuerpos extraños en el tracto digestivo de los niños (Figura 6). Si bien la mayoría de las monedas en el esófago se expulsan de forma natural, se recomienda el tratamiento endoscópico. Debido a la menor colaboración de los niños, la extracción endoscópica de cuerpos extraños en niños se realiza mejor bajo anestesia general. Si la moneda es difícil de extraer, se puede empujar hacia el estómago y luego extraerla. Si no hay síntomas en el estómago, se puede esperar a que se expulse de forma natural. Si la moneda permanece más de 3 o 4 semanas y no se expulsa, debe tratarse mediante endoscopia.
Figura 6. Moneda metálica. Materia extraña.
4.7 Materia extraña corrosiva
Los cuerpos extraños corrosivos pueden dañar fácilmente el tracto digestivo e incluso provocar necrosis. Tras el diagnóstico, se requiere tratamiento endoscópico de urgencia. Las pilas son el cuerpo extraño corrosivo más común y suelen aparecer en niños menores de 5 años (Figura 7). Tras dañar el esófago, pueden causar estenosis esofágica. Es necesario realizar una endoscopia de control en pocas semanas. Si se forma una estenosis, el esófago debe dilatarse lo antes posible.
Figura 7. Objeto extraño en la batería; la flecha roja indica la ubicación del objeto extraño.
4.8 Materia extraña magnética
Cuando hay múltiples cuerpos extraños magnéticos o cuerpos extraños magnéticos combinados con metal en el tracto gastrointestinal superior, estos se atraen entre sí y comprimen las paredes del tracto digestivo, lo que puede causar fácilmente necrosis isquémica, formación de fístulas, perforación, obstrucción, peritonitis y otras lesiones gastrointestinales graves, que requieren tratamiento endoscópico de urgencia. Los cuerpos extraños magnéticos individuales también deben extraerse lo antes posible. Además de las pinzas convencionales, los cuerpos extraños magnéticos pueden extraerse mediante succión con pinzas para cuerpos extraños magnéticos.
4.9 Cuerpos extraños en el estómago
La mayoría son encendedores, alambres de hierro, clavos, etc., que los prisioneros ingieren deliberadamente. La mayoría de los cuerpos extraños son largos y grandes, difíciles de pasar a través del cardias y pueden arañar fácilmente la membrana mucosa. Se recomienda usar preservativos combinados con pinzas de dientes de rata para extraer cuerpos extraños durante el examen endoscópico. Primero, inserte las pinzas de dientes de rata en el extremo frontal del endoscopio a través del orificio de biopsia endoscópica. Use las pinzas de dientes de rata para sujetar el anillo de goma en la parte inferior del preservativo. Luego, retire las pinzas de dientes de rata hacia el orificio de biopsia de manera que la longitud del preservativo quede expuesta fuera del orificio. Minimícelo lo más posible sin afectar el campo de visión, luego insértelo en la cavidad gástrica junto con el endoscopio. Después de descubrir el cuerpo extraño, colóquelo dentro del preservativo. Si resulta difícil extraerlo, coloque el preservativo en la cavidad gástrica y utilice pinzas de dientes de rata para sujetar el cuerpo extraño e introducirlo. Dentro del preservativo, utilice pinzas de dientes de rata para sujetarlo y retírelo junto con el espejo.
4.10 Cálculos estomacales
Los gastrolitos se dividen en gastrolitos vegetales, gastrolitos animales, gastrolitos inducidos por fármacos y gastrolitos mixtos. Los gastrolitos vegetales son los más comunes, causados principalmente por comer grandes cantidades de caquis, espinos, dátiles de invierno, duraznos, apio, algas marinas y cocos en ayunas. Los gastrolitos de origen vegetal, como los caquis, los espinos y los azufaifos, contienen ácido tánico, pectina y goma. Bajo la acción del ácido gástrico, se forma una proteína de ácido tánico insoluble en agua, que se une a la pectina, la goma, la fibra vegetal, la cáscara y el núcleo. Cálculos estomacales.
Los cálculos gástricos ejercen presión mecánica sobre la pared del estómago y estimulan una mayor secreción de ácido gástrico, lo que puede provocar fácilmente erosión de la mucosa gástrica, úlceras e incluso perforación. Los cálculos gástricos pequeños y blandos pueden disolverse con bicarbonato de sodio y otros medicamentos, permitiendo su posterior eliminación natural.
Para pacientes que no responden al tratamiento médico, la extracción endoscópica de cálculos es la primera opción (Figura 8). Para cálculos gástricos difíciles de extraer directamente por endoscopia debido a su gran tamaño, se pueden usar pinzas para cuerpos extraños, lazos, cestas de extracción de cálculos, etc., para triturarlos y extraerlos; para aquellos con textura dura que no se pueden triturar, se puede considerar el corte endoscópico de los cálculos, la litotricia láser o la litotricia eléctrica de alta frecuencia, cuando el cálculo gástrico es menor de 2 cm después de ser fragmentado, usar pinzas de tres garras o pinzas para cuerpos extraños para extraerlo lo más posible. Se debe tener cuidado para evitar que los cálculos de más de 2 cm se desplacen a la cavidad intestinal a través del estómago y causen una obstrucción intestinal.
Figura 8. Cálculos en el estómago.
4.11 Bolsa para medicamentos
La rotura de la bolsa de medicación supone un riesgo mortal y contraindica el tratamiento endoscópico. Los pacientes que no pueden evacuar de forma natural o en quienes se sospecha la rotura de la bolsa de medicación deben someterse a cirugía.
III. Complicaciones y tratamiento
Las complicaciones asociadas a un cuerpo extraño están relacionadas con su naturaleza, forma, tiempo de permanencia y la experiencia del médico. Las principales complicaciones incluyen lesiones de la mucosa esofágica, hemorragias e infecciones por perforación.
Si el cuerpo extraño es pequeño y no hay daños evidentes en la mucosa al extraerlo, no se requiere hospitalización después de la operación y se puede seguir una dieta blanda después de un ayuno de 6 horas.Para pacientes con lesiones de la mucosa esofágicaSe pueden administrar gránulos de glutamina, gel de fosfato de aluminio y otros agentes protectores de la mucosa como tratamiento sintomático. Si es necesario, se puede optar por el ayuno y la nutrición periférica.
Para pacientes con daño mucoso evidente y sangradoEl tratamiento puede realizarse bajo visión endoscópica directa, como por ejemplo mediante la pulverización de una solución salina helada con norepinefrina o el uso de clips endoscópicos de titanio para cerrar la herida.
Para pacientes cuya tomografía computarizada preoperatoria sugiere que el cuerpo extraño ha penetrado la pared esofágica después de la extracción endoscópica.Si el cuerpo extraño permanece menos de 24 horas y la TC no muestra formación de absceso fuera de la luz esofágica, se puede realizar un tratamiento endoscópico directo. Tras la extracción del cuerpo extraño mediante endoscopia, se utiliza un clip de titanio para sujetar la pared interna del esófago en el sitio de la perforación, lo que detiene la hemorragia y cierra la pared interna del esófago simultáneamente. Se coloca una sonda gástrica y una sonda de alimentación yeyunal bajo visión directa del endoscopio, y el paciente es hospitalizado para continuar el tratamiento. El tratamiento incluye medidas sintomáticas como ayuno, descompresión gastrointestinal, antibióticos y nutrición. Al mismo tiempo, se deben controlar de cerca los signos vitales, como la temperatura corporal, y se debe vigilar la aparición de complicaciones como enfisema subcutáneo cervical o enfisema mediastínico al tercer día después de la cirugía. Una vez que la angiografía con agua yodada muestra que no hay fugas, se puede permitir la ingesta de alimentos y líquidos.
Si el cuerpo extraño ha permanecido en el organismo durante más de 24 horas, si aparecen síntomas de infección como fiebre, escalofríos y un recuento de glóbulos blancos significativamente elevado, si la tomografía computarizada muestra la formación de un absceso extraluminal en el esófago o si se han producido complicaciones graves, los pacientes deben ser trasladados a cirugía para recibir tratamiento de manera oportuna.
IV. Precauciones
(1) Cuanto más tiempo permanezca el cuerpo extraño en el esófago, más difícil será la operación y más complicaciones se presentarán. Por lo tanto, la intervención endoscópica de urgencia es particularmente necesaria.
(2) Si el cuerpo extraño es grande, de forma irregular o presenta espículas, especialmente si se encuentra en la parte media del esófago y cerca del arco aórtico, y resulta difícil extraerlo por vía endoscópica, no intente extraerlo a la fuerza. Es preferible consultar con un equipo multidisciplinario y prepararse para una intervención quirúrgica.
(3) El uso racional de dispositivos de protección esofágica puede reducir la aparición de complicaciones.
Nuestropinzas de agarre desechablesSe utiliza junto con endoscopios blandos, que se introducen en cavidades del cuerpo humano como las vías respiratorias, el esófago, el estómago, el intestino, etc., a través del canal del endoscopio, para sujetar tejidos, cálculos y cuerpos extraños, así como para extraer los stents.
Fecha de publicación: 26 de enero de 2024