I. Preparación del paciente
1. Comprender la ubicación, la naturaleza, el tamaño y la perforación de objetos extraños
Tome radiografías simples o tomografías computarizadas de cuello, tórax, proyecciones anteroposterior y lateral, o abdomen, según sea necesario, para comprender la ubicación, naturaleza, forma, tamaño y presencia de perforación del cuerpo extraño, pero no realice un estudio de deglución de bario.
2. Tiempo de ayuno y ayuno con agua
Por lo general, los pacientes ayunan de 6 a 8 horas para vaciar el contenido del estómago, y el tiempo de ayuno y de ayuno de agua se puede flexibilizar adecuadamente para una gastroscopia de emergencia.
3. Asistencia en anestesia
Los niños, las personas con trastornos mentales, los pacientes que no cooperan, los que presentan cuerpos extraños incrustados, cuerpos extraños de gran tamaño, múltiples cuerpos extraños, cuerpos extraños puntiagudos o en casos de endoscopias difíciles o prolongadas deben ser operados bajo anestesia general o intubación endotraqueal con la asistencia de un anestesiólogo. Extracción de los cuerpos extraños.
II. Preparación del equipo
1. Selección del endoscopio
Se dispone de todos los tipos de gastroscopia de visión frontal. Si se estima que la extracción del cuerpo extraño será difícil o si este es de gran tamaño, se utiliza la gastroscopia quirúrgica de doble puerto. Para lactantes y niños pequeños, se pueden utilizar endoscopios con un diámetro externo menor.
2. Selección de fórceps
Depende principalmente del tamaño y la forma del cuerpo extraño. Los instrumentos que se utilizan habitualmente incluyen fórceps de biopsia, asa de polipectomía, fórceps de tres mandíbulas, fórceps planos, fórceps para cuerpos extraños (fórceps de dientes de rata, fórceps de mandíbula-boca), cesta para extracción de cálculos, bolsa de malla para extracción de cálculos, etc.
La elección del instrumental se determina según el tamaño, la forma, el tipo, etc., del cuerpo extraño. Según la bibliografía, las pinzas de dientes de rata son las más utilizadas, representando entre el 24,0 % y el 46,6 % del total de instrumental empleado, mientras que los asas de polipectomía representan entre el 4,0 % y el 23,6 %. Generalmente se considera que las asas de polipectomía son más adecuadas para cuerpos extraños alargados con forma de varilla, como termómetros, cepillos de dientes, palillos chinos de bambú, bolígrafos, cucharas, etc. El extremo cubierto por la asa no debe superar 1 cm, ya que de lo contrario sería difícil extraerlo del cardias.
2.1 Cuerpos extraños en forma de varilla y cuerpos extraños esféricos
Para objetos extraños alargados con superficie lisa y diámetro exterior delgado, como palillos de dientes, es más conveniente elegir alicates de tres mordazas, alicates de punta fina, alicates planos, etc.; para objetos extraños esféricos (como núcleos, bolas de vidrio, pilas de botón, etc.), utilice una cesta o una bolsa de red para extraer piedras, ya que son relativamente difíciles de retirar.
2.2 Cuerpos extraños largos y puntiagudos, restos de comida y piedras grandes en el estómago
Para cuerpos extraños largos y puntiagudos, el eje longitudinal del cuerpo extraño debe ser paralelo al eje longitudinal de la luz, con el extremo afilado o abierto orientado hacia abajo, y retirarlo mientras se inyecta aire. Para cuerpos extraños en forma de anillo o cuerpos extraños con agujeros, es más seguro utilizar el método de roscado para extraerlos;
Para los grumos de comida y las piedras grandes en el estómago, se pueden usar pinzas de mordida para triturarlos y luego extraerlos con pinzas de tres mandíbulas o un lazo.
3. Equipo de protección
Utilice dispositivos de protección siempre que sea posible para objetos extraños difíciles de extraer y que representen un riesgo. Actualmente, entre los dispositivos de protección más comunes se incluyen tapones transparentes, tubos exteriores y cubiertas protectoras.
3.1 Tapa transparente
Durante la extracción del cuerpo extraño, se debe utilizar una caperuza transparente en el extremo del endoscopio siempre que sea posible para evitar que el cuerpo extraño dañe la mucosa y para expandir el esófago, reduciendo así la resistencia durante la extracción. Esto también facilita la sujeción y extracción del cuerpo extraño, lo cual resulta beneficioso.
Para cuerpos extraños en forma de tira incrustados en la mucosa en ambos extremos del esófago, se puede utilizar una tapa transparente para empujar suavemente la mucosa esofágica alrededor de un extremo del cuerpo extraño, de modo que un extremo del cuerpo extraño salga de la pared mucosa esofágica para evitar la perforación esofágica causada por la extracción directa.
La tapa transparente también proporciona espacio suficiente para el manejo del instrumento, lo que facilita la detección y extracción de cuerpos extraños en el estrecho segmento del cuello esofágico.
Al mismo tiempo, la tapa transparente puede utilizar la succión por presión negativa para ayudar a absorber los grumos de alimentos y facilitar el procesamiento posterior.
3.2 Carcasa exterior
Al proteger el esófago y la mucosa de la unión esofagogástrica, el tubo externo facilita la extracción endoscópica de cuerpos extraños largos, puntiagudos y múltiples, así como la eliminación de restos de alimentos, reduciendo así la incidencia de complicaciones durante la extracción de cuerpos extraños del tracto gastrointestinal superior. Aumenta la seguridad y la eficacia del tratamiento.
Los sobretubos no se utilizan habitualmente en niños debido al riesgo de dañar el esófago durante la inserción.
3.3 Cubierta protectora
Coloque la cubierta protectora boca abajo en el extremo frontal del endoscopio. Tras sujetar el objeto extraño, dé la vuelta a la cubierta protectora y envuelva el objeto al retirar el endoscopio para evitar que se introduzcan restos extraños.
Entra en contacto con la membrana mucosa del tracto digestivo y desempeña un papel protector.
4. Métodos de tratamiento para diferentes tipos de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal superior
4.1 Masas alimenticias en el esófago
Los informes sugieren que la mayoría de los pequeños bolos alimenticios en el esófago pueden empujarse suavemente hacia el estómago y dejarse expulsar de forma natural, un procedimiento sencillo, práctico y con menor probabilidad de complicaciones. Durante la gastroscopia, se puede introducir una insuflación adecuada en la luz esofágica; sin embargo, algunos pacientes pueden presentar tumores malignos de esófago o estenosis de la anastomosis esofágica (Figura 1). Si se encuentra resistencia y se empuja con fuerza, aplicar demasiada presión aumenta el riesgo de perforación. Se recomienda utilizar una cesta o bolsa de extracción de cálculos para extraer directamente el cuerpo extraño. Si el bolo alimenticio es grande, se pueden utilizar pinzas o asas para cuerpos extraños para triturarlo antes de extraerlo.
Figura 1 Después de la cirugía por cáncer de esófago, el paciente presentó estenosis esofágica y retención del bolo alimenticio.
4.2 Objetos extraños cortos y romos
La mayoría de los cuerpos extraños cortos y romos pueden extraerse mediante pinzas, asas, cestas o bolsas de extracción de cálculos, etc. (Figura 2). Si el cuerpo extraño en el esófago es difícil de extraer directamente, se puede empujar hacia el estómago para ajustar su posición y luego intentar extraerlo. Los cuerpos extraños cortos y romos con un diámetro >2,5 cm en el estómago son más difíciles de atravesar el píloro, por lo que se debe realizar una intervención endoscópica lo antes posible. Si los cuerpos extraños de menor diámetro en el estómago o el duodeno no presentan daño gastrointestinal, se puede esperar a su expulsión espontánea. Si permanecen durante más de 3-4 semanas sin ser expulsados, se debe realizar una extracción endoscópica.
Figura 2. Objetos extraños de plástico y métodos de extracción
4.3 Cuerpos extraños
Los objetos extraños con una longitud ≥6 cm (como termómetros, cepillos de dientes, palillos de bambú, bolígrafos, cucharas, etc.) no se eliminan fácilmente de forma natural, por lo que a menudo se recogen con una trampa o una cesta de piedra.
Se puede utilizar un lazo para cubrir un extremo (a no más de 1 cm del mismo) e introducirlo en una caperuza transparente para extraerlo. También se puede utilizar una cánula externa para capturar el cuerpo extraño y luego retirarlo suavemente dentro de la cánula para evitar dañar la mucosa.
4.4 Objetos extraños punzantes
Los objetos extraños punzantes, como espinas de pescado o de aves, dentaduras postizas, huesos de dátiles, palillos de dientes, clips, hojas de afeitar y envoltorios de cajas de pastillas (Figura 3), deben ser tratados con la debida atención. Los objetos extraños punzantes que pueden dañar fácilmente las membranas mucosas y los vasos sanguíneos, y provocar complicaciones como perforaciones, deben ser tratados con cuidado. Manejo endoscópico de urgencia.
Figura 3. Diferentes tipos de objetos extraños punzantes
Al extraer cuerpos extraños afilados debajo de un extremoAl introducir un endoscopio, es fácil rayar la mucosa del tracto digestivo. Se recomienda usar una caperuza transparente, que permite exponer completamente la luz esofágica y evita rayar la pared. Intente acercar el extremo romo del cuerpo extraño al extremo de la lente endoscópica, de manera que un extremo quede dentro de la caperuza transparente. Utilice pinzas o un asa para cuerpos extraños para sujetarlo y, a continuación, procure mantener el eje longitudinal del cuerpo extraño paralelo al esófago antes de retirarlo del endoscopio. Los cuerpos extraños incrustados en un lado del esófago se pueden extraer colocando una caperuza transparente en el extremo anterior del endoscopio e introduciéndolo lentamente en la entrada esofágica. Si el cuerpo extraño está incrustado en la cavidad esofágica por ambos extremos, afloje primero el extremo menos incrustado, generalmente el proximal; extraiga el otro extremo, ajuste la dirección del objeto extraño para que la cabeza quede dentro de la caperuza transparente y extráigalo. O bien, tras utilizar un bisturí láser para cortar el cuerpo extraño por la mitad, nuestra experiencia indica que primero hay que aflojar el arco aórtico o el lado del corazón y luego extraerlo por etapas.
a. Dentaduras postizas: Al comer, toser o hablarPor ejemplo, los pacientes pueden perder accidentalmente sus prótesis dentales y estas pueden introducirse en el tracto gastrointestinal superior al tragar. Las prótesis con bordes afilados y ganchos metálicos en ambos extremos se incrustan fácilmente en las paredes del tracto digestivo, lo que dificulta su extracción. En pacientes que no responden al tratamiento endoscópico convencional, se pueden utilizar varios instrumentos de sujeción para intentar la extracción mediante endoscopia de doble canal.
b. Huesos de dátiles: Los huesos de dátiles incrustados en el esófago suelen tener extremos afilados, lo que puede provocar complicaciones como daños en la mucosa.En caso de hemorragia, infección supurativa local o perforación en un corto período de tiempo, se debe realizar un tratamiento endoscópico de urgencia (Figura 4). Si no hay lesión gastrointestinal, la mayoría de los cálculos de dátil en el estómago o el duodeno se expulsan espontáneamente en 48 horas. Aquellos que no se expulsan de forma natural deben extraerse lo antes posible.
Figura 4. Núcleo del azufaifo
Cuatro días después, en otro hospital, se le diagnosticó al paciente un cuerpo extraño. La tomografía computarizada mostró un cuerpo extraño en el esófago con perforación. Se extrajeron los extremos afilados del dátil mediante endoscopia y se repitió la gastroscopia. Se observó la formación de una fístula en la pared del esófago.
4.5 Objetos extraños de mayor tamaño con bordes largos y afilados (Figura 5)
a. Instale el tubo externo bajo el endoscopio: Inserte el gastroscopio desde el centro del tubo externo, de manera que el borde inferior del tubo quede cerca del borde superior de la parte curva del gastroscopio. Introduzca el gastroscopio cerca del cuerpo extraño. Introduzca los instrumentos adecuados a través del tubo de biopsia, como asas de polipectomía, pinzas para cuerpos extraños, etc. Tras capturar el objeto extraño, introdúzcalo en el tubo externo; todo el dispositivo saldrá junto con el espejo.
b. Funda protectora casera para la mucosa: Utilice la cubierta del pulgar de unos guantes de goma médicos para fabricar una funda protectora casera para el extremo frontal del endoscopio. Córtela siguiendo el bisel de la base del pulgar del guante, dándole forma de trompeta. Haga un pequeño orificio en la punta del dedo e introduzca el extremo frontal del endoscopio a través de él. Fije la funda con una pequeña goma elástica a 1 cm del extremo frontal del endoscopio, introdúzcala en el extremo superior del endoscopio y deslícela junto con este hasta el cuerpo extraño. Sujete el cuerpo extraño y retírelo junto con el endoscopio. La funda protectora se desplazará naturalmente hacia el cuerpo extraño debido a la resistencia. Si se invierte el movimiento, la funda se enrollará alrededor del cuerpo extraño para protegerlo.
Figura 5: Se extrajeron espinas de pescado afiladas por vía endoscópica, con raspaduras en la mucosa.
4.6 Materia extraña metálica
Además de las pinzas convencionales, los cuerpos extraños metálicos pueden extraerse mediante succión con pinzas magnéticas. Los cuerpos extraños metálicos más peligrosos o difíciles de extraer pueden tratarse por vía endoscópica bajo fluoroscopia. Se recomienda el uso de una cesta o bolsa de extracción de cálculos.
Las monedas son más frecuentes entre los cuerpos extraños en el tracto digestivo de los niños (Figura 6). Si bien la mayoría de las monedas en el esófago se expulsan espontáneamente, se recomienda un tratamiento endoscópico programado. Debido a la menor cooperación de los niños, la extracción endoscópica de cuerpos extraños en este grupo de edad se realiza preferiblemente bajo anestesia general. Si la moneda es difícil de extraer, se puede empujar hacia el estómago para luego extraerla. Si no hay síntomas estomacales, se puede esperar a que se expulse naturalmente. Si la moneda permanece durante más de 3 a 4 semanas sin ser expulsada, se debe realizar un tratamiento endoscópico.
Figura 6. Materia extraña en monedas de metal
4.7 Materia extraña corrosiva
Los cuerpos extraños corrosivos pueden dañar fácilmente el tracto digestivo e incluso provocar necrosis. Tras el diagnóstico, se requiere tratamiento endoscópico de urgencia. Las pilas son el cuerpo extraño corrosivo más común y suelen presentarse en niños menores de 5 años (Figura 7). Al dañar el esófago, pueden causar estenosis esofágica. Se debe realizar una endoscopia de control en las próximas semanas. Si se forma una estenosis, se debe dilatar el esófago lo antes posible.
Figura 7. Objeto extraño en la batería; la flecha roja indica la ubicación del objeto extraño.
4.8 Materia extraña magnética
Cuando se presentan múltiples cuerpos extraños magnéticos, o cuerpos extraños magnéticos combinados con metal, en el tracto gastrointestinal superior, estos se atraen entre sí y comprimen las paredes del tracto digestivo, lo que puede causar fácilmente necrosis isquémica, formación de fístulas, perforación, obstrucción, peritonitis y otras lesiones gastrointestinales graves, que requieren tratamiento endoscópico de urgencia. Los cuerpos extraños magnéticos, incluso los individuales, deben extraerse lo antes posible. Además de las pinzas convencionales, los cuerpos extraños magnéticos pueden extraerse mediante succión con pinzas específicas para cuerpos extraños magnéticos.
4.9 Cuerpos extraños en el estómago
La mayoría son encendedores, alambres, clavos, etc., que los presos ingieren deliberadamente. Los cuerpos extraños suelen ser largos y grandes, difíciles de atravesar el cardias y pueden lastimar fácilmente la mucosa. Se recomienda usar preservativos con pinzas de dientes de rata para extraerlos durante la endoscopia. Primero, inserte las pinzas en el extremo anterior del endoscopio a través del orificio de biopsia. Sujete el anillo de goma del preservativo con las pinzas. Luego, retire las pinzas hacia el orificio de biopsia, dejando el preservativo expuesto. Minimice la longitud del preservativo sin obstruir el campo de visión e introdúzcalo en la cavidad gástrica junto con el endoscopio. Una vez localizado el cuerpo extraño, introdúzcalo en el preservativo. Si resulta difícil extraerlo, coloque el preservativo en la cavidad gástrica y utilice pinzas de dientes de rata para sujetar el cuerpo extraño e introducirlo. Dentro del preservativo, utilice pinzas de dientes de rata para sujetarlo y extraerlo junto con la ayuda de un espejo.
4.10 Cálculos estomacales
Los gastrolitos se dividen en gastrolitos vegetales, animales, inducidos por fármacos y mixtos. Los gastrolitos vegetales son los más comunes y se deben principalmente al consumo excesivo de caquis, espinos, dátiles de invierno, melocotones, apio, algas marinas y cocos con el estómago vacío. Los gastrolitos de origen vegetal, como los que se forman en caquis, espinos y dátiles, contienen ácido tánico, pectina y goma. Bajo la acción del ácido gástrico, se forma una proteína de ácido tánico insoluble en agua, que se une a la pectina, la goma, la fibra vegetal, la cáscara y el corazón de la fruta, formando así cálculos estomacales.
Los cálculos gástricos ejercen presión mecánica sobre la pared del estómago y estimulan una mayor secreción de ácido gástrico, lo que puede provocar fácilmente erosión de la mucosa gástrica, úlceras e incluso perforación. Los cálculos gástricos pequeños y blandos pueden disolverse con bicarbonato de sodio y otros medicamentos, permitiendo así su eliminación natural.
Para los pacientes que no responden al tratamiento médico, la extracción endoscópica de cálculos es la primera opción (Figura 8). En el caso de cálculos gástricos de gran tamaño, difíciles de extraer directamente por endoscopia, se pueden utilizar pinzas para cuerpos extraños, asas de polipectomía, cestas de extracción, etc., para triturarlos y extraerlos. Para aquellos cálculos de consistencia dura que no se pueden triturar, se puede considerar la litotricia láser o la litotricia eléctrica de alta frecuencia. Si el cálculo gástrico, tras su fragmentación, mide menos de 2 cm, se utilizan pinzas de tres garras o pinzas para cuerpos extraños para extraer la mayor cantidad posible. Se debe tener cuidado para evitar que los cálculos mayores de 2 cm se desplacen hacia la cavidad intestinal a través del estómago y causen una obstrucción intestinal.
Figura 8. Cálculos en el estómago
4.11 Bolsa para drogas
La rotura de la bolsa de medicamento supone un riesgo mortal y contraindica el tratamiento endoscópico. Los pacientes que no puedan evacuar espontáneamente o en quienes se sospeche una rotura de la bolsa de medicamento deben someterse a cirugía.
III. Complicaciones y tratamiento
Las complicaciones asociadas a un cuerpo extraño dependen de su naturaleza, forma, tiempo de permanencia y la experiencia del médico. Las principales complicaciones incluyen lesión de la mucosa esofágica, hemorragia e infección por perforación.
Si el cuerpo extraño es pequeño y no hay daño evidente en la mucosa al extraerlo, no se requiere hospitalización después de la operación y se puede seguir una dieta blanda después de un ayuno de 6 horas.Para pacientes con lesiones de la mucosa esofágicaSe pueden administrar gránulos de glutamina, gel de fosfato de aluminio y otros agentes protectores de la mucosa para el tratamiento sintomático. Si es necesario, se puede indicar ayuno y nutrición periférica.
Para pacientes con daño mucoso evidente y sangradoEl tratamiento puede realizarse bajo visión endoscópica directa, como por ejemplo la aplicación de una solución salina de norepinefrina helada mediante pulverización, o el uso de clips de titanio endoscópicos para cerrar la herida.
En pacientes cuya tomografía computarizada preoperatoria sugiere que el cuerpo extraño ha penetrado la pared esofágica después de la extracción endoscópicaSi el cuerpo extraño permanece menos de 24 horas y la tomografía computarizada no muestra la formación de un absceso fuera de la luz esofágica, se puede realizar un tratamiento endoscópico directo. Tras extraer el cuerpo extraño mediante endoscopia, se utiliza una pinza de titanio para fijar la pared interna del esófago en el sitio de la perforación, lo que detiene la hemorragia y cierra la pared interna del esófago simultáneamente. Se colocan una sonda gástrica y una sonda de alimentación yeyunal bajo visión directa del endoscopio, y el paciente permanece hospitalizado para continuar el tratamiento. El tratamiento incluye medidas sintomáticas como ayuno, descompresión gastrointestinal, antibióticos y nutrición. Al mismo tiempo, se deben monitorizar estrechamente los signos vitales, como la temperatura corporal, y se debe observar la aparición de complicaciones como enfisema subcutáneo cervical o mediastínico al tercer día del postoperatorio. Una vez que la angiografía con yodo radiactivo confirma la ausencia de fugas, se permite la ingesta de alimentos y líquidos.
Si el cuerpo extraño ha permanecido retenido durante más de 24 horas, si aparecen síntomas de infección como fiebre, escalofríos y un recuento de glóbulos blancos significativamente elevado, si la tomografía computarizada muestra la formación de un absceso extraluminal en el esófago o si se han producido complicaciones graves, los pacientes deben ser trasladados a cirugía para recibir tratamiento de manera oportuna.
IV. Precauciones
(1) Cuanto más tiempo permanezca el cuerpo extraño en el esófago, más difícil será la operación y mayor será el riesgo de complicaciones. Por lo tanto, la intervención endoscópica de urgencia es especialmente necesaria.
(2) Si el cuerpo extraño es grande, de forma irregular o presenta espículas, sobre todo si se encuentra en la parte media del esófago, cerca del arco aórtico, y resulta difícil extraerlo por vía endoscópica, no intente extraerlo a la fuerza. Es preferible solicitar una consulta multidisciplinar y prepararse para la cirugía.
(3) El uso racional de dispositivos de protección esofágica puede reducir la aparición de complicaciones.
Nuestrofórceps de agarre desechablesSe utiliza junto con endoscopios blandos, introduciéndolos en cavidades del cuerpo humano como las vías respiratorias, el esófago, el estómago, el intestino, etc., a través del canal del endoscopio, para extraer tejidos, cálculos y cuerpos extraños, así como para retirar stents.
Fecha de publicación: 26 de enero de 2024