I. Preparación del paciente
1. Comprender la ubicación, naturaleza, tamaño y perforación de objetos extraños.
Tome radiografías simples o tomografías computarizadas del cuello, el tórax, las vistas anteroposterior y lateral, o el abdomen según sea necesario para comprender la ubicación, la naturaleza, la forma, el tamaño y la presencia de perforación del cuerpo extraño, pero no realice un examen de deglución de bario.
2. Tiempo de ayuno y ayuno de agua
Habitualmente, los pacientes ayunan durante 6 a 8 horas para vaciar el contenido del estómago, y el tiempo de ayuno y de ayuno de agua se puede relajar adecuadamente para una gastroscopia de emergencia.
3. Asistencia anestésica
Los niños, las personas con trastornos mentales, las personas que no cooperan, o quienes presentan cuerpos extraños encarcelados, cuerpos extraños grandes, múltiples cuerpos extraños, cuerpos extraños punzantes o intervenciones endoscópicas difíciles o prolongadas deben ser operados bajo anestesia general o intubación endotraqueal con la ayuda de un anestesiólogo. Retire los objetos extraños.
II. Preparación del equipo
1. Selección del endoscopio
Se dispone de todos los tipos de gastroscopia con visión frontal. Si se estima que es difícil extraer el cuerpo extraño o si este es grande, se utiliza la gastroscopia quirúrgica de doble puerto. Se pueden utilizar endoscopios con un diámetro exterior menor en bebés y niños pequeños.
2. Selección de pinzas
Depende principalmente del tamaño y la forma del cuerpo extraño. Los instrumentos más utilizados incluyen pinzas de biopsia, pinzas de asa, pinzas de tres mandíbulas, pinzas planas, pinzas para cuerpos extraños (pinzas de dientes de rata, pinzas de mandíbula-boca), cesta para extracción de cálculos, bolsa de red para extracción de cálculos, etc.
La elección del instrumento puede determinarse en función del tamaño, la forma, el tipo, etc., del cuerpo extraño. Según la literatura, las pinzas de diente de rata son las más utilizadas. La tasa de uso de estas pinzas es del 24,0% al 46,6% de todos los instrumentos utilizados, y las trampas representan del 4,0% al 23,6%. Generalmente, se considera que las trampas son más adecuadas para cuerpos extraños largos y en forma de varilla, como termómetros, cepillos de dientes, palillos de bambú, bolígrafos, cucharas, etc. La posición del extremo cubierto por la trampa no debe exceder 1 cm, ya que de lo contrario será difícil extraerlos del cardias.
2.1 Cuerpos extraños en forma de varilla y cuerpos extraños esféricos
Para objetos extraños en forma de varilla con una superficie lisa y un diámetro exterior delgado, como palillos de dientes, es más conveniente elegir alicates de tres mordazas, alicates de dientes de rata, alicates planos, etc.; para objetos extraños esféricos (como núcleos, bolas de vidrio, pilas de botón, etc.), utilice una canasta para quitar piedras o una bolsa de red para quitar piedras para eliminarlos. Son relativamente difíciles de resbalar.
2.2 Cuerpos extraños largos y afilados, grumos de comida y piedras enormes en el estómago.
En el caso de cuerpos extraños largos y afilados, su eje longitudinal debe ser paralelo al eje longitudinal del lumen, con el extremo afilado o abierto hacia abajo, y retirarse mientras se inyecta aire. En el caso de cuerpos extraños con forma de anillo o con orificios, es más seguro utilizar el método de enhebrado para su extracción.
En caso de acumulaciones de comida o piedras grandes en el estómago, se pueden utilizar pinzas de mordida para triturarlas y luego retirarlas con unas pinzas de tres mordazas o un lazo.
3. Equipo de protección
Utilice dispositivos de protección siempre que sea posible para objetos extraños difíciles de extraer y que representen un riesgo. Actualmente, los dispositivos de protección más comunes incluyen tapas transparentes, tubos exteriores y cubiertas protectoras.
3.1 Tapa transparente
Durante la extracción de un cuerpo extraño, se debe usar un capuchón transparente en el extremo de la lente endoscópica, en la medida de lo posible, para evitar que el cuerpo raspe la mucosa y para expandir el esófago y reducir la resistencia al extraerlo. Esto también facilita la sujeción y extracción del cuerpo extraño, lo cual facilita su extracción.
En el caso de cuerpos extraños en forma de tira incrustados en la mucosa en ambos extremos del esófago, se puede utilizar una tapa transparente para empujar suavemente la mucosa esofágica alrededor de un extremo del cuerpo extraño de modo que un extremo del cuerpo extraño salga de la pared mucosa esofágica para evitar la perforación esofágica causada por la extracción directa.
La tapa transparente también puede proporcionar suficiente espacio para el funcionamiento del instrumento, lo que resulta conveniente para la detección y eliminación de cuerpos extraños en el segmento estrecho del cuello esofágico.
Al mismo tiempo, la tapa transparente puede utilizar succión de presión negativa para ayudar a absorber los grumos de alimentos y facilitar el procesamiento posterior.
3.2 Carcasa exterior
Al tiempo que protege el esófago y la mucosa de la unión esofagogástrica, el tubo exterior facilita la extracción endoscópica de cuerpos extraños largos, afilados y múltiples, así como la eliminación de grumos de alimentos, reduciendo así la incidencia de complicaciones durante la extracción de cuerpos extraños del tracto gastrointestinal superior. Aumenta la seguridad y la eficacia del tratamiento.
Los sobretubos no se utilizan comúnmente en niños debido al riesgo de dañar el esófago durante la inserción.
3.3 Cubierta protectora
Coloque la cubierta protectora boca abajo en el extremo frontal del endoscopio. Después de sujetar el objeto extraño, dé la vuelta a la cubierta protectora y envuélvalo al retirar el endoscopio para evitar que se adhiera a él.
Entra en contacto con la mucosa del tracto digestivo y desempeña un papel protector.
4. Métodos de tratamiento para diferentes tipos de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal superior
4.1 Masas de alimentos en el esófago
Los informes sugieren que la mayoría de las masas de alimentos más pequeñas en el esófago pueden empujarse suavemente hacia el estómago y dejarse que se descarguen naturalmente, lo cual es simple, conveniente y menos probable que cause complicaciones. Durante el proceso de avance de la gastroscopia, se puede introducir una inflación adecuada en la luz esofágica, pero algunos pacientes pueden presentar tumores malignos esofágicos o estenosis anastomótica poste-esofágica (Figura 1). Si hay resistencia y se empuja con violencia, aplicar demasiada presión aumentará el riesgo de perforación. Se recomienda utilizar una cesta de red para la extracción de cálculos o una bolsa de red para la extracción de cálculos para extraer directamente el cuerpo extraño. Si el bolo alimenticio es grande, puede utilizar pinzas para cuerpos extraños, asas, etc. para triturarlo antes de dividirlo. Retírelo.
Figura 1 Después de la cirugía por cáncer de esófago, el paciente presentó estenosis esofágica y retención del bolo alimentario.
4.2 Objetos extraños cortos y romos
La mayoría de los cuerpos extraños cortos y romos se pueden extraer mediante pinzas para cuerpos extraños, asas, cestas para extracción de cálculos, bolsas de red para extracción de cálculos, etc. (Figura 2). Si el cuerpo extraño en el esófago es difícil de extraer directamente, se puede empujar hacia el estómago para ajustar su posición y luego intentar extraerlo. Los cuerpos extraños cortos y romos con un diámetro >2,5 cm en el estómago son más difíciles de pasar a través del píloro, y la intervención endoscópica debe realizarse lo antes posible; si los cuerpos extraños con diámetros menores en el estómago o el duodeno no muestran daño gastrointestinal, se puede esperar a su eliminación natural. Si permanece durante más de 3-4 semanas y aún no se puede eliminar, debe extraerse endoscópicamente.
Figura 2 Objetos extraños de plástico y métodos de eliminación
4.3 Cuerpos extraños
Los objetos extraños con una longitud de ≥6 cm (como termómetros, cepillos de dientes, palillos de bambú, bolígrafos, cucharas, etc.) no son fáciles de descargar de forma natural, por lo que a menudo se recogen con una trampa o una cesta de piedra.
Se puede usar un lazo para cubrir un extremo (a no más de 1 cm del extremo) y colocarlo en una tapa transparente para extraerlo. También se puede usar una cánula externa para capturar el cuerpo extraño y luego retirarlo suavemente hacia la cánula externa para evitar dañar la mucosa.
4.4 Objetos extraños afilados
Se debe prestar la debida atención a objetos extraños punzantes, como espinas de pescado, huesos de aves, dentaduras postizas, huesos de dátiles, palillos de dientes, clips, hojas de afeitar y envoltorios de pastillas (Figura 3). Los objetos extraños punzantes que pueden dañar fácilmente las membranas mucosas y los vasos sanguíneos, y provocar complicaciones como la perforación, deben tratarse con cuidado. Manejo endoscópico de emergencia.
Figura 3 Diferentes tipos de objetos extraños afilados
Al retirar cuerpos extraños afilados debajo de un extremooscopia, es fácil rayar la mucosa del tracto digestivo. Se recomienda usar una tapa transparente, que puede exponer completamente el lumen y evitar rayar la pared. Intente acercar el extremo romo del cuerpo extraño al extremo de la lente endoscópica para que un extremo del cuerpo extraño quede colocado Colóquelo en la tapa transparente, use pinzas para cuerpos extraños o un lazo para sujetar el cuerpo extraño y luego intente mantener el eje longitudinal del cuerpo extraño paralelo al esófago antes de retirarlo del endoscopio. Los cuerpos extraños incrustados en un lado del esófago se pueden extraer colocando una tapa transparente en el extremo frontal del endoscopio e introduciéndolos lentamente en la entrada esofágica. Para cuerpos extraños incrustados en la cavidad esofágica en ambos extremos, primero se debe aflojar el extremo incrustado menos profundo, generalmente en el lado proximal, tire del otro extremo, ajuste la dirección del objeto extraño para que el extremo de la cabeza quede incluido en la tapa transparente y sáquelo. O después de usar un cuchillo láser para cortar el cuerpo extraño en el medio, nuestra experiencia es aflojar primero el arco aórtico o el lado del corazón y luego retirarlo en etapas.
a.Dentaduras postizas: al comer, toser o hablarLos pacientes pueden caerse accidentalmente de sus prótesis dentales y entrar en el tracto gastrointestinal superior al tragar. Las prótesis dentales afiladas con ganchos metálicos en ambos extremos se incrustan fácilmente en las paredes del tracto digestivo, lo que dificulta su extracción. En pacientes en quienes el tratamiento endoscópico convencional no responde, se pueden utilizar múltiples instrumentos de sujeción para intentar la extracción mediante endoscopia de doble canal.
b. Huesos de dátil: Los huesos de dátil incrustados en el esófago suelen ser afilados en ambos extremos, lo que puede provocar complicaciones como daño a la mucosa.La hemorragia, la infección supurativa local y la perforación pueden presentarse en un corto período de tiempo, y deben tratarse con endoscopia de emergencia (Figura 4). Si no hay lesión gastrointestinal, la mayoría de los cálculos de dátil en el estómago o el duodeno pueden excretarse en 48 horas. Aquellos que no puedan excretarse naturalmente deben ser extraídos lo antes posible.
Figura 4 Núcleo de azufaifo
Cuatro días después, al paciente se le diagnosticó un cuerpo extraño en otro hospital. La tomografía computarizada (TC) mostró un cuerpo extraño en el esófago con perforación. Se extrajeron los núcleos afilados de azufaifo de ambos extremos mediante endoscopia y se realizó una nueva gastroscopia. Se observó la formación de una fístula en la pared del esófago.
4.5 Objetos extraños de mayor tamaño con bordes largos y afilados (Figura 5)
a. Instale el tubo exterior debajo del endoscopio: Inserte el gastroscopio desde el centro del tubo exterior, de modo que el borde inferior de este quede cerca del borde superior de la parte curva. Inserte regularmente el gastroscopio cerca del cuerpo extraño. Inserte los instrumentos adecuados a través del tubo de biopsia, como asas, pinzas para cuerpos extraños, etc. Después de sujetar el objeto extraño, introdúzcalo en el tubo exterior y el dispositivo completo saldrá junto con el espejo.
b. Funda protectora casera para mucosas: Use la funda del pulgar de guantes médicos de goma para fabricar una funda protectora casera para la parte frontal del endoscopio. Córtela a lo largo del bisel de la base del pulgar del guante en forma de trompeta. Corte un pequeño orificio en la punta del dedo e introduzca el extremo frontal del cuerpo del espejo por él. Use una pequeña anilla de goma para fijarla a 1 cm de la parte frontal del gastroscopio, vuelva a colocarla en el extremo superior del gastroscopio y llévela junto con el gastroscopio hasta el cuerpo extraño. Sujete el cuerpo extraño y luego retírelo junto con el gastroscopio. La funda protectora se moverá naturalmente hacia el cuerpo extraño debido a la resistencia. Si se invierte la dirección, se enrollará alrededor de los objetos extraños para protegerlos.
Figura 5: Se extrajeron espinas afiladas de pescado mediante endoscopia, con raspaduras en la mucosa.
4.6 Materia extraña metálica
Además de las pinzas convencionales, los cuerpos extraños metálicos pueden extraerse mediante succión con pinzas magnéticas. Los cuerpos extraños metálicos más peligrosos o difíciles de extraer pueden tratarse endoscópicamente con fluoroscopia de rayos X. Se recomienda utilizar una cesta o una bolsa de malla para la extracción de cálculos.
Las monedas son más comunes entre los cuerpos extraños en el tracto digestivo de los niños (Figura 6). Aunque la mayoría de las monedas en el esófago pueden expulsarse de forma natural, se recomienda un tratamiento endoscópico electivo. Debido a que los niños son menos cooperativos, la extracción endoscópica de cuerpos extraños en niños se realiza mejor bajo anestesia general. Si la moneda es difícil de extraer, se puede empujar hacia el estómago y luego extraer. Si no hay síntomas en el estómago, se puede esperar a que se excrete de forma natural. Si la moneda permanece durante más de 3 a 4 semanas y no se expulsa, debe tratarse endoscópicamente.
Figura 6 Materia extraña en moneda metálica
4.7 Materia extraña corrosiva
Los cuerpos extraños corrosivos pueden causar fácilmente daño al tracto digestivo o incluso necrosis. Tras el diagnóstico, se requiere tratamiento endoscópico de emergencia. Las baterías son el cuerpo extraño corrosivo más común y suelen presentarse en niños menores de 5 años (Figura 7). Tras dañar el esófago, pueden causar estenosis esofágica. La endoscopia debe revisarse en unas semanas. Si se forma una estenosis, se debe dilatar el esófago lo antes posible.
Figura 7 Objeto extraño en la batería, la flecha roja indica la ubicación del objeto extraño
4.8 Materia extraña magnética
Cuando se encuentran múltiples cuerpos extraños magnéticos o cuerpos extraños magnéticos combinados con metal en el tracto gastrointestinal superior, estos objetos se atraen entre sí y comprimen las paredes del tracto digestivo, lo que puede causar fácilmente necrosis isquémica, formación de fístulas, perforación, obstrucción, peritonitis y otras lesiones gastrointestinales graves, lo que requiere tratamiento endoscópico de emergencia. Los cuerpos extraños magnéticos individuales también deben extraerse lo antes posible. Además de las pinzas convencionales, los cuerpos extraños magnéticos pueden extraerse mediante succión con pinzas especiales para cuerpos extraños magnéticos.
4.9 Cuerpos extraños en el estómago
La mayoría de ellos son encendedores, alambres de hierro, clavos, etc., que son tragados deliberadamente por los presos. La mayoría de los cuerpos extraños son largos y grandes, difíciles de pasar a través del cardias y pueden rayar fácilmente la membrana mucosa. Se recomienda usar condones combinados con pinzas de diente de rata para extraer cuerpos extraños durante el examen endoscópico. Primero, inserte las pinzas de diente de rata en el extremo frontal del endoscopio a través del orificio de biopsia endoscópica. Use las pinzas de diente de rata para sujetar el anillo de goma en la parte inferior del condón. Luego, retraiga las pinzas de diente de rata hacia el orificio de biopsia para que la longitud del condón quede expuesta fuera del orificio de biopsia. Minimícelo tanto como sea posible sin afectar el campo de visión, y luego insértelo en la cavidad gástrica junto con el endoscopio. Después de descubrir el cuerpo extraño, coloque el cuerpo extraño en el condón. Si es difícil retirarlo, coloque el condón en la cavidad gástrica y utilice unas pinzas de dientes de rata para sujetar el cuerpo extraño y colocarlo dentro. Dentro del condón, utilice unas pinzas de dientes de rata para sujetar el condón y retirarlo junto con el espejo.
4.10 Cálculos estomacales
Los gastrolitos se dividen en gastrolitos vegetales, gastrolitos animales, gastrolitos inducidos por fármacos y gastrolitos mixtos. Los gastrolitos vegetativos son los más comunes, causados principalmente por el consumo excesivo de caquis, espinos, dátiles de invierno, melocotones, apio, algas marinas y cocos en ayunas. Los gastrolitos vegetales, como los caquis, espinos y azufaifos, contienen ácido tánico, pectina y goma. Bajo la acción del ácido gástrico, se forma una proteína de ácido tánico insoluble en agua, que se une a la pectina, la goma, la fibra vegetal, la cáscara y el corazón. Cálculos estomacales.
Los cálculos gástricos ejercen presión mecánica sobre la pared del estómago y estimulan el aumento de la secreción ácida gástrica, lo que puede causar fácilmente erosión de la mucosa gástrica, úlceras e incluso perforación. Los cálculos gástricos pequeños y blandos pueden disolverse con bicarbonato de sodio y otros fármacos para luego permitir su excreción natural.
Para pacientes en quienes el tratamiento médico falla, la extracción endoscópica de cálculos es la primera opción (Figura 8). Para cálculos gástricos que son difíciles de extraer directamente mediante endoscopia debido a su gran tamaño, se pueden usar pinzas para cuerpos extraños, asas, cestas para extracción de cálculos, etc., para triturarlos directamente y luego extraerlos; para aquellos con textura dura que no se puede triturar, se puede considerar el corte endoscópico de los cálculos. Litotricia láser o litotricia eléctrica de alta frecuencia: cuando el cálculo gástrico mide menos de 2 cm después de romperse, use pinzas de tres garras o pinzas para cuerpos extraños para extraerlo tanto como sea posible. Se debe tener cuidado para evitar que los cálculos mayores de 2 cm se descarguen en la cavidad intestinal a través del estómago y causen obstrucción intestinal.
Figura 8 Piedras en el estómago
4.11 Bolsa de drogas
La rotura de la bolsa de medicación supone un riesgo mortal y está contraindicada para el tratamiento endoscópico. Los pacientes con dificultad para expulsar el contenido de forma natural o con sospecha de rotura de la bolsa de medicación deben someterse a cirugía.
III. Complicaciones y tratamiento
Las complicaciones del cuerpo extraño se relacionan con su naturaleza, forma, tiempo de permanencia y nivel de intervención del médico. Las principales complicaciones incluyen lesión de la mucosa esofágica, sangrado e infección por perforación.
Si el cuerpo extraño es pequeño y no hay daño evidente en la mucosa al extraerlo, no se requiere hospitalización después de la operación y se puede seguir una dieta blanda después de un ayuno de 6 horas.Para pacientes con lesiones de la mucosa esofágicaSe puede administrar tratamiento sintomático con gránulos de glutamina, gel de fosfato de aluminio y otros agentes mucosos protectores. Si es necesario, se puede administrar ayuno y nutrición periférica.
Para pacientes con daño evidente de la mucosa y sangrado., el tratamiento puede realizarse bajo visión endoscópica directa, como rociar solución salina de norepinefrina helada o clips de titanio endoscópicos para cerrar la herida.
Para pacientes cuya TC preoperatoria sugiere que el cuerpo extraño ha penetrado la pared esofágica después de la extracción endoscópicaSi el cuerpo extraño permanece menos de 24 horas y la TC no detecta formación de absceso fuera de la luz esofágica, se puede realizar un tratamiento endoscópico directo. Tras la extracción del cuerpo extraño mediante el endoscopio, se utiliza un clip de titanio para sujetar la pared interna del esófago en el punto de perforación, lo que permite detener el sangrado y cerrar la pared interna del esófago simultáneamente. Se colocan una sonda gástrica y una sonda de alimentación yeyunal bajo visión directa del endoscopio, y el paciente es hospitalizado para continuar el tratamiento. El tratamiento incluye medidas sintomáticas como ayuno, descompresión gastrointestinal, antibióticos y nutrición. Al mismo tiempo, se deben controlar cuidadosamente los signos vitales, como la temperatura corporal, y se debe vigilar la aparición de complicaciones, como enfisema subcutáneo del cuello o enfisema mediastínico, al tercer día después de la cirugía. Una vez que la angiografía con agua yodada muestre que no hay fugas, se puede permitir comer y beber.
Si el cuerpo extraño ha estado retenido durante más de 24 horas, si se presentan síntomas de infección como fiebre, escalofríos y recuento de glóbulos blancos significativamente elevado, si la TC muestra la formación de un absceso extraluminal en el esófago o si se han producido complicaciones graves, los pacientes deben ser trasladados a cirugía para recibir tratamiento de manera oportuna.
IV. Precauciones
(1) Cuanto más tiempo permanezca el cuerpo extraño en el esófago, más difícil será la operación y mayores serán las complicaciones. Por lo tanto, la intervención endoscópica de emergencia es especialmente necesaria.
(2) Si el cuerpo extraño es grande, irregular o presenta espinas, especialmente si se encuentra en la parte media del esófago y cerca del arco aórtico, y resulta difícil extraerlo endoscópicamente, no lo extraiga con fuerza. Es recomendable buscar asesoramiento multidisciplinario y prepararse para la cirugía.
(3) El uso racional de dispositivos de protección esofágica puede reducir la aparición de complicaciones.
Nuestropinzas de agarre desechablesSe utiliza en conjunto con los endoscopios blandos, ingresando a la cavidad del cuerpo humano, como el tracto respiratorio, el esófago, el estómago, el intestino, etc., a través del canal del endoscopio, para agarrar tejidos, piedras y materias extrañas, así como para extraer los stents.
Hora de publicación: 26 de enero de 2024